УЗИ при вагальной шванноме в подподъязычном сонном пространстве
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неврома, неврилеммома
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль из шванновских клеток, окружающая блуждающий нерв в сонном пространстве (СП)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Размер:
о Опухоли, обнаруживаемые клинически, обычно большие
• Морфология:
о Овоидная или веретеновидная
• В подподъязычной области шеи опухоль смещает щитовидную железу и трахею в противоположную сторону, общую сонную артерию (ОСА) кпереди-кнутри; оттесняет ОСА от внутренней яремной вены (ВЯВ)
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с большой безболезненной опухолью верхней трети шеи слева визуализируется заостренный край этой опухоли, связанной с блуждающим нервом. Обратите внимание на ВЯВ и ОСА. Связь с блуждающим нервом позволяет предположить вагальную шванному и легко отличить ее от других опухолей в данной области.
(Справа) MPT (Т1 С+) аксиальная проекция: определяется диффузное накопление контраста шванномой блуждающего нерва. Обратите внимание на смещение сосудов СП кнутри и кпереди.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется подподъязычное СП у пациента, не подвергавшегося ранее облучению шеи. Обратите внимание на гипоэхогенный блуждающий нерв, расположенный рядом с ОСА и ВЯВ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же па -циента визуализируется гипоэхогенное образование, связанное с блуждающим нервом, подозрительное на маленькую вагальную шванному. Обратите внимание на яркие эхогенные включения в центре блуждающего нерва.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные вагальные шванномы, связанные с блуждающим нервом. Сонография блуждающего нерва с современным датчиком высокого разрешения позволяет установить диагноз вагальной шванномы без цитологического исследования/биопсии.
(Справа) MPT (Т2 FS), корональная проекция в этой же области визуализируются множественные вагальные шванномы. УЗИ позволяет оценить связь опухоли с нервом, МРТ-оценить отношение больших шванном к окружающим структурам. Эти методы полезны в предоперационной оценке.
2. УЗИ при вагальной шванноме в подподъязычном сонном пространстве:
• УЗИ позволяет оценить/визуализировать опухоли оболочки нервов только в подподъязычной области шеи; чаще всего обнаруживается шваннома блуждающего нерва
• Солидная гипоэхогенная неоднородная опухоль:
о С четкими границами
о Веретенообразная/овальная, суживающаяся к краям
о ± заднее акустическое усиление (несмотря на солидный характер)
• Четкие границы; могут обнаруживаться кистозные очаги
• Связь с нервом/утолщение нерва - диагностический признак
• Цветовая допплерография: повышенная васкуляризация опухоли, хорошо заметные извитые сосуды
• Кровоток чувствителен к давлению и может исчезать при надавливании датчиком
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - идеальный метод визуализации подподъязычных шванном, позволяющий оценить опухоль и ее отношение к соседним структурам
о УЗИ не позволяет отличить шванному от нейрофибромы:
- Нейрофиброма может быть дольчатой, без заднего усиления, менее васкуляризованной по сравнению с шванномой
о Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) может спровоцировать сильную боль (некоторыми исследователями считается диагностическим признаком); важно распознать природу данных образований, чтобы избежать биопсии
• Выбор протокола:
о Расположение опухоли непосредственно вблизи сонной артерии и ВЯВ-ключевой диагностический признак
о Отделяет сонную артерию от ВЯВ
о Блуждающий нерв на УЗИ высокого разрешения обычно выглядит волокнистым с яркими «полосками» в центре
о Поперечные сканы позволяют идентифицировать опухоль, продольные - оценить связь с нервом
• КТ с КУ или МРТ могут использоваться для подтверждения диагноза и оценки распространенности больших опухолей
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется маленькая периферическая опухоль оболочки нерва, связанная с нервным стволом проксимально и дистально.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется опухоль задних отделов шеи, связанная с нервом дистально, с яркими эхоген -ными линиями в нервном стволе. Современные датчики высокого разрешения позволяют отчет ливо различить опухоль, оценить ее связь с нервом, установить диагноз.
(Слева) Энергетическая допплерография: визуализируются кровеносные сосуды в вагальной шванноме. Эти сосуды чувствительны к давлению и могут исчезать после надавливания датчиком. Нейрофибромы обычно васкуляризованы в меньшей степени по сравнению с шванномамми.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: визуализируется большая опухоль оболочки нерва. Можно оценить расположение опухоли относительно блуждающего нерва, ОСА, и ВЯВ. Опухоль лежит отдельно от блуждающего нерва. Анатомию опухоли можно исследовать с помощью современных датчиков высокого разрешения.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в средней трети шеи слева визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с четкими контурами, отделяющая сонную артерию от ВЯВ. Типичное расположение опухоли свидетельствует о вагальной шванноме.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области отчетливо определяется локализация опухоли относительно ОСА и ВЯВ . Обратите внимание на внутриопухолевую васкуляризацию - признак шванномы. Кровоток чувствителен к давлению и исчезает после надавливания датчиком.
в) Дифференциальная диагностика вагальной шванномы в подподъязычном сонном пространстве:
1. Параганглиома каротидного тельца:
• Локализация: область бифуркации ОСА; опухоль оттесняет друг от друга внутреннюю и наружную сонные артерии
• Выделяющиеся внутриопухолевые сосуды; солидная гипоэхогенная опухоль с четкими границами без заднего акустического усиления
2. Злокачественная лимфаденопатия:
• Известный первичный рак головы и шеи в анамнезе
• Гипоэхогенное неоднородное образование с четкими контурами, периферической васкуляризацией, ± интранодальный некроз, ± множественность
3. Симпатическая шваннома:
• Располагается за кровеносными сосудами в СП, смещая их кпереди
• Не связана с блуждающим нервом, гипоэхогенна, веретеновидной формы, ± с кистозными включениями
4. Киста второй жаберной щели:
• Ключевой признак- расположение относительно сонной артерии, поднижнечелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы
• Анэхогенное тонкостенное образование с задним акустическим усилением/псевдосолидное/неоднородное; аваскулярное ± сосуды в стенке при инфицировании
5. Тромбоз внутренней яремной вены:
• Обычно в анамнезе имеются данные о вмешательстве на ВЯВ
• ВЯВ, не подвергающаяся сдавлению, с неоднородными эхогенными включениями; кровоток обнаруживается только в опухолевом тромбе
6. Псевдоаневризма сонной артерии в области шеи:
• Овоидный выбухающий участок сонной артерии; при допплерографии обнаруживается связь с сонной артерией и патологический кровоток
• Тонкостенная анэхогенная структура с четкими контурами ± кровотоком
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бессимптомное пальпируемое образование:
- Шваннома блуждающего нерва: опухоль передне-боковых отделов шеи
о Шванномы блуждающего нерва иногда могут проявляться параличом органов, иннервируемых данным нервом
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Веретеновидная солидная опухоль СП с четкими контурами, задним акустическим усилением, отграниченными кистозными включениями, кровеносными сосудами, связанная с блуждающим нервом, позволяет предположить вагальную шванному
• Располагается в подподъязычном СП, отделяет общую сонную артерию от ВЯВ
е) Список использованной литературы:
1. Graffeo CS et al: Preoperative diagnosis of vagal and sympathetic cervical schwannomas based on radiographic findings. J Neurosurg. 126(3):690-697, 2017
2. Skolnik ADet al: Cranial nerve schwannomas: diagnostic imaging approach. Radiographics. 36(5):1463-77, 2016
3. Anil G et al: CT and MRI evaluation of nerve sheath tumors of the cervical vagus nerve. AJRAmJ Roentgenol. 197(1): 195-201, 2011
