3. Определение:
• Доброкачественная васкуляризованная опухоль гломусных клеток каротидного тельца в области бифуркации общей сонной артерии между наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонными артериями
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Васкуляризованная опухоль, оттесняющая друг от друга НСА и ВСА
• Локализация:
о Сонное пространство сразу же над подъязычной костью
о Область бифуркации общей сонной артерии
• Размер:
о Варьирует, обычно 1-6 см
• Морфология:
о Овоидная опухоль с неровными краями
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая ПКТ, типично расположенная в верхней трети шеи в области бифуркации ОСА. Опухоль оттесняет друг от друга ВСА и НСА.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется профузный кровоток в извитых внутриопухо-левых сосудах ИЗ Такая васкуляризация отражает артериовенозные шунты. Обратите внимание на ВСА и НСА. Восходящая глоточная артерия - основной артериальный сосуд, предоперационная эмболизация которого позволяет предотвратить кровотечение.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: с противоположной стороны у этого же пациента в области бифуркации ОСА визуализируется другая ПКТ меньшего размера, оттесняющая друг от друга ВСА и НСА.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируются хорошо заметные сосуды в ПКТ. Обратите внимание на ВСА и НСА. При спорадической форме мультицентри-ческие опухоли обнаруживаются в 2-10%, при семейной множественные опухоли выявляются в 25-75% случаев. УЗИ не позволяет оценить гломусную югулярную и вагальную параганглиому.
(Слева) MPT(Т1 ВИ), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируются типично расположенные двухсторонние ПКТ. Опухоли имеют характерный вид «соли с перцем». «Соль» (гиперинтенсивные очаги) обусловлена подострым кровоизлиянием, «перец» (участки выпадения сигнала) - внутриопухолевыми сосудами. Такая картина характерна для опухолей >2 см.
(Справа) При МРТ (Т1 С+ FS) этой же области определяется интенсивное контрастное усиление опухолей. МРТ также используется для поиска гломусной югулярной и вагальной опухоли.
2. УЗИ при параганглиоме каротидного тельца:
• Локализация опухоли в области бифуркации ОСА-основной признак
• Солидное гипоэхогенное образование с четкими границами, без кальцинатов в структуре, оттесняющее друг от друга ВСА и НСА
• Однородная эхоструктура, ± извитые сосуды
• Большие опухоли могут быть неоднородными из-за участков некроза и кровоизлияний
• Большие опухоли могут полностью окружать зону бифуркации
• Цветовая допплерография позволяет подтвердить расположение опухоли, отодвигающей друг от друга ВСА и НСА, в области бифуркации ОСА:
о ПКТ часто являются гиперваскулярными и содержат извитые сосуды (артериовенозные шунты)
о Глубокие отделы ПКТ могут выглядеть аваскулярными, т.к. их невозможно качественно оценить при допплерографии
о При цветовой энергетической ангиографии обнаруживается васкуляризованная опухоль в области бифуркации ОСА
• Хирургическая классификация опухолей на основании обрастания окружности ВСА: 1 тип (<180°), 2 тип (180-270°), 3 тип 0270°)
• Угол бифуркации - предиктор резектабельности, при > 90° резекция затруднена
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - идеальный метод первичной диагностики опухоли
о УЗИ позволяет ценить наличие ПКТ с противоположной стороны, но не другие параганглиомы в области шеи
о КТ с КУ или МРТ в сочетании с ангиографией перед операцией выполняются от уровня височных костей до нижних отделов шеи
о Ангиография перед эмболизацией необходима для картирования и эмболизации с целью профилактического гемостаза
• Всегда исследуйте противоположную сторону, т.к. опухоли могут быть двухсторонними/мультицентрическими при спорадической и семейной форме
• У пациентов с семейным заболеванием скрининг при помощи КТ с КУ или (предпочтительнее) МРТ начинается с 20 лет
1. Вагальная шваннома/нейрофиброма:
• Спорадическая форма или связь с НФ2 или НФ1
• Веретенообразное гипоэхогенное образование в сонном пространстве (± отделяющее сонные сосуды от внутренней яремной вены), связанное с блуждающим нервом
• В опухоли могут обнаруживаться хорошо отграниченные кистозные участки, заднее акустическое усиление
• Васкуляризация объемного образования выражена в меньшей степени, может исчезать после надавливания датчиком
2. Метастатическая лимфаденопатия:
• Бессимптомное пульсирующее образование, ± известная первичная опухоль головы и шеи
• Гипо-/гиперэхогенное образование, ± кистозный некроз, ± точечные кальцинаты, патологическая васкуляризация, ± множественные округлые лимфоузлы без ворот
3. Симпатическая шваннома:
• Локализация: шейная симпатическая цепочка в задних отделах сонного пространства; опухоль смещает сонную артерию и внутреннюю яремную вену кпереди
• Чаще всего солидное гипоэхогенное образование, расположенное в задних отделах, с сетью кровеносных сосудов, ± веретеновидная форма, ± кистозные участки
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая солидная гипоэхогенная ПКТ без включений кальция, типично расположенная в зоне бифуркации ОСА. Обратите внимание на ВСА и НСА. Задние отделы таких больших опухолей нельзя достоверно оценить на УЗИ вследствие ослабления ультразвука. КТ с КУ и МРТ позволяют лучше оценить распространенность больших опухолей и их положение относительно соседних анатомических структур.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется характерная профузная васкуляризация опухоли, обрастающей ВСА и НСА.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в верхней трети шеи в области бифуркации ОСА справа визуализируется солидное гипоэхогенное образование в без включений кальция, оттесняющее друг от друга ВСА и НСА. Картина характерна для ПКТ. Обратите внимание на грудино-ключично-сосцевидную мышцу и поднижнечелюстную железу.
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: визуализируются множество внутриопу-холевых сосудов и артериовенозных шунтов в ПКТ. Обратите внимание, что ВСА и НСА оттеснены друг от друга.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется феохро-моцитома надпочечника в у пациента с известной ПКТ. Обратите внимание на аорту и тело позвонками. Феохромоцитомы надпочечников часто сопутствуют параганглиоме и МЭН 2 типа.
(Справа) УЗИ, продольная проекция, качественная компрессионная эластография верхней трети шеи: визуализируется ПКТ. Шкала компрессионной эластографии варьирует от фиолетового (мягкая ткань) до красного (жесткая ткань) цвета. Объемное образование неоднородное и окрашено преимущественно в фиолетовый и зеленый цвета, что свидетельствуете мягкой ткани.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненная пульсирующая опухоль в области угла нижней челюсти
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ПКТ наиболее типичная параганглиома головы и шеи (60— 70%)
о 2-10% параганглиом мультицентрические (несемейная форма)
о 25-75% опухолей множественные (семейная форма)
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Если установлен лучевой диагноз ПКТ, рентгенолог должен искать другие параганглиомы; признаки МЭН 2 типа, синдрома Гиппеля-Линдау (СГЛ):
о УЗИ - идеальный метод первичной диагностики; наличие других параганглиом и сопутствующих заболеваний лучше всего можно оценить при помощи КТ/МРТ
е) Список использованной литературы:
1. Davila VJ et al: Current surgical management of carotid body tumors. J Vase Surg. 64(6):1703-1710, 2016
2. Tong Y: Role of duplex ultrasound in the diagnosis and assessment of carotid body tumour: A literature review. Intractable Rare Dis Res. 1(3): 129-33, 2012
