а) Определение:
• Липома головы и шеи (ЛГШ): доброкачественное новообразование, полностью состоящее из зрелой жировой ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное однородное образование, целиком образованное жировой тканью
• Локализация:
о 15% липом возникают в области головы и шеи, 5% множественные:
- Наиболее типичная локализация в области шеи: заднее шейное и поднижнечелюстное пространства
- Другие типичные области: переднее шейное и околоушное пространства
о Может возникать в любых экстракраниальных отделах головы и шеи и захватывать несколько соседних областей
• Размер:
о Варьирует в значительной степени; опухоль может становиться огромной
(Слева) УЗИ заднего треугольника слева: визуализируется большая неоднородная солидная опухоль с четкими границами и линейными эхопенными включениями, параллельными датчику (картина «птичьего пера», типичная для липомы). Опухоль неотделима от мышцы, поднимающей лопатку. Линейные включения всегда остаются параллельными датчику независимо от плоскости сканирования. Обратите внимание на трапециевидную мышцу.
(Справа) На корональной MPT (Т1) можно оценить локализацию и распространенность липомы в мышце, поднимающей лопатку.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в затылочной области визуализируется большая солидная неоднородная опухоль. Линейные эхогенные тяжи в опухоли позволяют предположить липому. Задние отделы опухоли невозможно оценить из-за жировой ткани. Обратите внимание на поперечный отросток.
(Справа) MPT (Т2 FS), аксиальная проекция: сигнал в опухоли полностью подавлен, что позволяет предположить липому. Из-за мышечного массива УЗИ высокого разрешения не позволяет полностью исследовать липомы затылочной области, которые обычно имеют неоднородную структуру, не напоминающую «птичье перо».
(Слева) MPT (Т1), корональная проекция: в области шеи и верхней чаш спины у пациента с доброкачественным симметричным липоматозом (ДСЛ) визуализируются диффузные симметричные включения жировой ткани без капсулы.
(Справа) На серошкальной сонограмме этой же области в мягких тканях шеи визуализируются диффузные включения жира с дольчатой структурой. Поскольку включения жира при ДСЛ являются диффузными и неинкапсулированными, УЗИ не позволяет точно оценить распространенность опухоли. ДСЛ также может маскировать подлежащую злокачественную опухоль шеи. КТ и МРТ позволяют оценить опухоль лучше, чем УЗИ.
2. УЗИ при липоме:
• Хорошо отграниченная эллиптическая опухоль, поддающаяся сдавлению; гипер- (75%) или изо-/гипоэхогенная (25%) относительно мышц
• Множественные эхогенные линии, ориентированные параллельно датчику; картина «птичьего пера»
• Отсутствие кальцинатов, узлов, некроза
• Отсутствует глубокое акустическое усиление или затухание
• Смещение без инфильтрации соседних структур
• Допплерография: отсутствие существенного кровотока в опухоли/вблизи нее
• Подозрительные признаки липосаркомы:
о Изменения окружающих мягких тканей
о Узловое объемное образование с перегородками и сосудами
о Кистозные/некротические участки и кальцинаты
• Доброкачественный симметричный липоматоз (ДСП ) = болезнь Маделунга:
о Диффузное изоэхогенное образование с бугристыми краями и эхогенными линейными включениями без кровотока при допплерографии
о Т.к. жировая ткань неинкапсулирована, УЗИ не позволяет оценить степень распространения; КТ/МРТ лучше подходят для определения границ жировой ткани и сдавления витальных структур
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ позволяет с легкостью идентифицировать липому и ДСЛ, но не оценить распространенность больших опухолей и сдавление витальных структур
о КТ и МРТ позволяют четко определить распространенность липомы и злокачественных опухолей шеи
о Методы визуализации требуются только при неясном диагнозе или для оценки распространения в глубокие ткани
• Выбор протокола:
о Эхогенные линии в опухоли остаются параллельными датчику независимо от плоскости сканирования
в) Дифференциальная диагностика липомы:
1. Лимфатическая мальформация:
• Липома часто ошибочно принимается за лимфангиому по клинической картине
• Одно-/многокамерная, с перегородками, ± мелкими однородными эхогенными включениями, распространяющаяся на несколько анатомических зон, аваскулярная при допплерографии
2. Венозная мальформация:
• Множественные мягкие извитые структуры, поддающиеся сдавлению, с медленным кровотоком, флеболитами, кровотоком при допплерографии
3. Дермоид:
• Чаще всего располагается в области дна полости рта:
о Реже всего в поднижнечелюстном пространстве
• Неоднородная эхотекстура ± кальцинаты с акустической тенью, отсутствие кровотока при допплерографии
4. Липосаркома:
• Высокодифференцированная липосаркома может в точности напоминать липому с нарушением структуры
• Узлы в структуре, кальцинаты, некроз, кровоток, инфильтрация/ тяжистость соседних мягких тканей
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется типичная липома с четкими границами и структурой, напоминающей «птичье перо».
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области явный кровоток в липоме отсутствует. Неоднородная низкая эхогенность опухоли при серошкальной УЗИ и выраженная васкуляризация - подозрительный признак саркомы. Опухоль требует контроля едина мике и биопсии. Высокодифференцированная липосаркома может в точности напоминать липому, но с нарушением структуры.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у мужчины среднего возраста визуализируется большая опухоль в затылочной области. Обратите внимание, что опухоль неоднородная, гипоэхогенная, содержит кровеносные сосуды. Границы опухоли не видны. УЗ-картина подозрительна на саркоматозные изменения.
(Справа) MPT (Т1 С+ FS) сагиттальная проекция: визуализируется неоднородная опухоль с участками, интенсивно накапливающими контраст. Картина остается подозрительной на саркоматозные изменения.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция и качественная компрессионная эластография: в подбородочной области визуализируется липома. Шкала компрессионной эластографии варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, жесткая ткань) цвета. Опухоль окрашена в фиолетовый и зеленый цвета, как и окружающие ткани в, что свидетельствует о ее эластичности.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция, и ЭГСВ: визуализируется липома подбородка. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красною (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Опухоль окрашена в синий цвет, как и подкожная жировая клетчатка, с низким максимальным значением ЭГСВ (15,3 кПа).
г) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие заболевания:
о Доброкачественный симметричный липоматоз = болезнь Маделунга:
- Диффузные симметричные скопления жировой ткани в области шеи и спины, не ограниченные капсулой
- Наиболее типичная локализация: заднее поверхностное, заднее и переднее шейное, перивертебральное пространства
- Мужчины среднего возраста из средиземноморского региона, злоупотребляющие алкоголем
о Множественный семейный липоматоз
- Множественные мелкие инкапсулированные липомы с четкими границами, строгий семейный характер
- Часто поражаются конечности; голова и плечевые суставы обычно остаются сохранными (в отличие от ДСЛ)
о Синдром Гарднера:
- Остеомы, мягкотканные опухоли, аденоматозные полипы толстой кишки
- Мягкотканные опухоли: сальная инклюзионная киста, липома, фиброма, лейомиома, нейрофиброма, десмоидные опухоли
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Все липомы необходимо тщательно изучать на предмет узлов, тяжей, сосудов, кальцинатов
• Признаки липосаркомы: тяжистость, узлы или неоднородность структуры, кальцинаты, некроз, кровеносные сосуды
• Оценивайте распространенность больших липом
е) Список использованной литературы:
1. Kim KS et al: Unusual locations of lipoma: differential diagnosis of head and neck mass. Aust Fam Physician. 43(12):867-70, 2014
2. Harnsberger HR etal: Lipoma in H&N. In Harnsberger: Diagnostic Imaging: Head & Neck. 2nd ed. Salt Lake City: Amirsys. ИЗ, 6-9, 2011
3. Razek AA et al: Soft tissue tumors of the head and neck: imaging-based review of the WHO classification. Radiographics. 31 (7): 1923-54, 2011
4. Ahuja AT et al: Head and neck lipomas: sonographic appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 19(3):505-8, 1998
