а) Определение:
• Доброкачественная опухоль из шванновских клеток, окружающих плечевое сплетение (ПС) в перивертебральном пространстве (ПВП)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченная гипоэхогенная опухоль веретеновидной формы, ± с кистозными включениями, кровеносными сосудами, связанная с корешками ПС, лежащая между передней и средней лестничными мышцами
• Локализация:
о Любая область по ходу корешков ПС, включая интра- и экстрадуральное пространство, невральные отверстия, ПВП
о Опухоли ПВП лежат между передней и средней лестничными мышцами
о УЗИ лучше всего подходит для полной оценки опухолей в ПВП/боковых отделах шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция заднего треугольника шеи: визуализируется опухоль с участком кистозной дегенерации/кровоизлиянием. Обратите внимание, что проксимально опухоль связана с корешка-ми/ветвями ПС. Это подозрительный признак шванномы ПС.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента визуализируется участок кистозной дегенерации/кровоизлияние в шванноме ПС. Обратите внимание, что опухоль дистально связана с ПС. УЗИ с легкостью позволяет диагностировать шванному ПС, устраняя необходимость в ТАБ.
(Слева) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируется кистозная шваннома ПС без выраженного кровотока.
(Справа) На корональной MPT (Т1 ВИ С+) отчетливо визуализируется шваннома ПС. Можно оценить расположение опухоли и ее отношение к соседним структурам. Обратите внимание на веретенообразную форму, умеренное однородное накопление контраста, внутриопухолевые кистозные изменения, и связь с плечевым сплетением. Кистозная дегенерация/кровоизлияния нетипичны для нейрофибромы, но часто встречаются в шванноме.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в надключичной ямке визуализируется хорошо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль. Обратите внимание, что проксимально опухоль связана с корешками/ветвями ПС. Это подозрительный признак шванномы плечевого сплетения. Современные датчики высокого разрешения позволяют идентифицировать опухоль с помощью УЗИ и оценить ее связь с ПС, устраняя необходимость в биопсии. Обратите внимание на ключицу.
(Справа) MPT (Т1 ВИ), корональная проекция: в этой же области визуализируется шваннома ПС. Оцените ее веретеновидную форму, изоинтенсивный мышцам сигнал, связь с ПС.
2. УЗИ при шванноме плечевого сплетения:
• Гипоэхогенная солидная опухоль с четкими границами и неоднородной эхотекстурой
• Веретеновидная/овальная, ± сужающиеся края, связь с ПС
• Часто содержит хорошо отграниченные кистозные/геморрагические участки
• Может выглядеть псевдокистозной с задним акустическим усилением, несмотря на солидный характер
• При цветовой допплерографии обнаруживаются кровеносные сосуды, которые могут исчезать после сильного надавливания датчиком:
о ± объемное воздействие на соседние сосуды
3. МРТ при шванноме плечевого сплетения:
• Т1 ВИ:
о Сигнал, изоинтенсивный мышцам
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Симптом мишени: гипоинтенсивный центр, гиперинтенсивная периферия; наблюдается в опухолях оболочки периферических нервов (ООПН)
о Симптом тяжистости: множественные неровные гипоинтенсивные очаги в центре, типичные для доброкачественной ООПН
• Т1 ВИ С+:
о Обратный симптом мишени: накопление контраста в центре > на периферии
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ позволяет оценить природу образования в наружных отделах, но не дистальное и проксимальное распространение больших опухолей
о МРТ позволяет оценить распространенность, множественность больших опухолей, обнаруженных на УЗИ
• Выбор протокола:
о Поперечные сканы позволяют идентифицировать неизмененные корешки/ветви ПС в виде округлых гипоэхогенных структур между передней и средней лестничными мышцами
о Продольные сканы позволяют идентифицировать корешки/ветви по их ходу
о Поперечные сканы помогают быстро идентифицировать опухоль, продольные - оценить связь с ПС
о Сосуды в опухоли чувствительны к давлению; следует избегать чрезмерного надавливания датчиком
о Сдавление/повреждение опухоли датчиком или иглой при биопсии может спровоцировать симптомы радикулопатии
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется веретенообразная гипоэхогенная опухоль В и нижней трети шеи слева (известная локализация ПС). Обратите внимание на связь с корешками/ветвями ПС. На УЗИ в продольной плоскости (не показана) также определяется связь опухоли с плечевым сплетением - это подозрительный признак шванномы ПС.
(Справа) MPT (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: визуализируется шваннома ПС, связанная с корешком. УЗИ позволяет идентифицировать опухоль и отличить ее от лимфоузлов, чаще встречающихся в этой области.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с задним усилением, лежащая между передней и средней лестничными мышцами. Расположение в перивертебральном пространстве и УЗ-картина являются диагностическими признаками шванномы ПС.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области отчетливо определяется связь шванномы с корешком плечевою сплетения. Обратите внимание на заднее усиление, часто наблюдающееся у пациентов с солидными шванномами в области головы и шеи.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция заднею треугольника справа у пациента, подвергшегося лучевой терапии шеи: визуализируются хорошо различимые корешки ПС между лестничными мышцами, которые не следует путать с увеличенными лимфоузлами. Обратите внимание на сонную артерию и яремную вену.
(Справа) УЗИ, продольная проекция и качественная компрессионная эластография: визуализируется ООПН из ПС. Шкала компрессионной эластографии варьирует от фиолетового (мягкая ткань) до красного (жесткая ткань) цвета. Опухоль при компрессионной эластографии выглядит неоднородной за счет красных и (фиолетовых областей (промежуточная или смешанная жесткость).
1. Нейрофиброма:
• Может быть неотличима от шванномы
• Кистозная дегенерация и кровоизлияния нетипичны
• Менее выраженная васкуляризация, отсутствие заднего усиления
2. Метастатическая лимфаденопатия:
• Множественные неоднородные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы с некрозом, периферической васкуляризацией; известная первичная опухоль
3. Туберкулезная лимфаденопатия:
• Множественные сливные некротические лимфоузлы, отек окружающих мягких тканей; отсутствие кровотока/смещение сосудов в лимфоузлах
4. Лимфангиома:
• Кистозное аваскулярное образование с перегородками, распространяющееся на несколько анатомических зон, с незначительным объемным воздействием
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно растущая безболезненная опухоль в боковых отделах шеи ± радикулопатия
о Редко наблюдается злокачественная дегенерация
о Появление боли подозрительно на злокачественную опухоль
1. Советы по интерпретации изображений:
• Солидное веретеновидное образование с четкими границами, связанное с ПС, ± кистозные включения и кровеносные сосуды
2. Рекомендации по отчетности:
• При описании любого объемного образования нижней трети шеи всегда указывайте его положение относительно ПС
е) Список использованной литературы:
1. Lapegue F et al: Ultrasonography of the brachial plexus, normal appearance and practical applications. Diagn Interv Imaging. 95(3):259-75, 2014
2. Graif M et al: Sonographic evaluation of brachial plexus pathology. Eur Radiol. 14(2): 193-200, 2004
3. Ahuja AT etal. Practical head and neck ultrasound. London: Greenwich Medical Media. 85-104, 2000
4. King AD etal: Sonography of peripheral nerve tumors of the neck. AJR Am J Roentgenol. 169(6): 1695-8, 1997
