1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Умеренное диффузное увеличение щитовидной железы, низкая эхогенность, бугристые края, неоднородная эхоструктура с тонкими яркими фиброзными тяжами:
- Васкуляризация зависит от стадии и типа поражения
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с ТХ определяется диффузное снижение эхогенности щитовидной железы с яркими фиброзными тяжами. Снижение эхогенности возникает рано и свидетельствует об аутоиммунном поражении железы. Степень снижения эхогенности соотносится с уровнем циркулирующих антител к щитовидной железе. Обратите внимание на хорошо различимый претрахеальный лимфоузел и трахею.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются хорошо различимые паратрахеальные лимфоузлы, часто наблюдающиеся при ТХ. Обратите внимание на трахею и OCA.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с ТХ определяются диффузные узловые изменения на фоне нарушения эхострук-туры железы. Нодулярный ТХ возникает с одинаковой частотой на фоне диффузного ТХ или неизмененной паренхимы щитовидной железы. При нодулярном ТХ на фоне диффузного поражения обнаруживается солидный гиперэхогенный узел с «ободком», без кальцинатов в структуре. В отсутствие диффузного поражения в узле могут обнаруживать -ся кистозные изменения и кальцинаты в виде «яичной скорлупы».
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется t кровоток в паренхиме щитовидной железы.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется повышение васкуляризации щитовидной железы у пациента с ТХ. Обратите внимание на трахею и ОСА.
(Справа) На продольной сонограмме (допплерография) этой же области определяется выраженный кровоток в паренхиме. Гиперваскуляризация при ТХ обусловлена гипертрофическим эффектом ТТГ и снижается при нормализации его уровня. Васкуляризация щитовидной железы при ТХ варьирует (низкая - высокая). В отличие от болезни Грейвса, когда пиковая скорость в нижней щитовидной артерии достигает 120 см/сек, в этом случае скорость кровотока не изменена.
2. УЗИ при тиреоидите Хашимото:
• Серошкальное УЗИ:
о Картина зависит от стадии заболевания и распространенности поражения (диффузное или очаговое)
о Острый очаговый ТХ: дискретные узлы, возникающие с одинаковой частотой в нормальной или измененной паренхиме щитовидной железы:
- 5% всех узлов, подвергается биопсии; сонографически может имитировать доброкачественные и злокачественные узлы в щитовидной железе
о Острый диффузный ТХ: низкая эхогенность, диффузная неоднородная микронодулярная эхоструктура с тотальным вовлечением щитовидной железы:
- Микронодулярная картина обусловлена лимфоидной инфильтрацией с яркими фиброзными перегородками
о Хронический ТХ:
- Увеличенная гипоэхогенная железа с микронодулярной структурой и бугристыми краями
- Диффузное снижение эхогенности паренхимы («призрачная» железа) ± эхогенные фиброзные перегородки
о Атрофическая/завершающая стадия: маленькая гипоэхогенная железа с неоднородной эхоструктурой
• Цветовая допплерография:
о Острый очаговый/диффузный ТХ: вариабельная васкуляризация; очаг может имитировать доброкачественный/злокаче-ственный узел щитовидной железы о Хронический ТХ:
- Повышение васкуляризации у пациентов с гипотиреозом, отражающее воздействие ТТГ
- После лечения, когда уровень ТТГ возвращается к норме, васкуляризация снижается
о Атрофический: а-/гиповаскулярная железа
о Гиперваскуляризация никогда не выражена так, как при болезни Грейвса, скорости кровотока остаются в пределах нормальных значений
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализация:
о Диагноз ТХ основан на клинической картине и данных биохимических исследований функции щитовидной железы; лучевая диагностика не требуется
о ТХ связан с повышенным риском неходжкинской лимфомы (НХЛ) и папиллярного рака:
- УЗИ - идеальный метод для мониторинга железы, раннего выявления НХЛ и папиллярного рака
- УЗИ позволяет оценить щитовидную железу и регионарные шейные лимфоузлы, и легко комбинируется сТАБ для подтверждения диагноза
• Выбор протокола:
о При исследовании пациентов с ТХ всегда изучайте щитовидную железу (±ТАБ) на предмет НХЛ и папиллярного рака, проявляющихся следующими изменениями:
- Выбухание контура железы, обызвествление узла у пациента с ТХ:
Обызвествление в любом узле на фоне ТХ означает риск злокачественности 50% (по сравнению с 4,7% для узла без обызвествлений)
- Формирующиеся гипоэхогенные участки (очаговые или диффузные) с нечеткими границами, ± объемное воздействие
- Лимфоматозные/злокачественные регионарные шейные лимфоузлы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента сТХв атрофической стадии определяется уменьшение размеров/объема и неоднородность структуры левой доли щитовидной железы Оцените трахею левую ОСА, пищевод.
(Справа) Энергетическая допплерография: определяется легкое преобладание кровотока в левой доле щитовидной железы. Щитовидная железа у пациентов с атрофическим ТХ обычно гиповаскулярна при энергетической допплерографии. Обратите внимание на трахею, левую ОСА, пищевод.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с атрофическим ТХ визуализируется гипоэхогенный узел в правой доле щитовидной железы с едва различимым выбуханием контура. Обратите внимание на фоновые признаки ТХ, оцените трахею. Появление узла в щитовидной железе или ↑ ее размеров на фоне ТХ-подозрительный признак неходжкинской лимфомы (НХЛ) и папиллярного рака, связанного с ТХ. Показано УЗИ лимфоузлов шеи ± ТАБ.
(Справа) Энергетическая допплерография: определяется лимфоматозный шейный лимфоузел при контрольном исследовании у пациента с ТХ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция, качественная компрессионная эластография: определяется ТХ. Цветовая шкала варьирует от фиолетового (мягкая, эластичная ткань) до красного (твердая, неэластичная ткань) цвета. В этом случае определяются смешанные участки красного и желтого цвета (смешанная эластичность). Зона низкой эхогенности в передних отделах выглядит зеленой (эластичная ткань) по сравнению с паренхимой в задних отделах.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция и ЭГСВ: определяется ТХ. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. В этом случае цвет диффузно синий с низким максимальным значением ЭГСВ (24,4 кПа).
1. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Очаговое/диффузное снижение эхогенности паренхимы, ± распространение за пределы железы, ± лимфоматозное поражение лимфоузлов
• У большинства пациентов первичная лимфома щитовидной железы возникает на фоне ТХ
2. Болезнь Грейвса:
• Диффузное неоднородное («пятнистое») снижение эхогенности паренхимы щитовидной железы на фоне повышения васкуляризации
3. Тиреоидит де Кервена:
• Очаговая гипоэхогенная зона с нечеткими краями в щитовидной железе ± повышение васкуляризации; прогрессирует при наблюдении в динамике
• Лихорадка, лейкоцитоз, болезненное увеличение щитовидной железы, ± тиреотоксикоз
4. Тиреоидит Риделя (фиброзно-инвазивный тиреоидит):
• Доброкачественное фиброзное поражение всей железы или ее части; диффузное увеличение с распространением в окружающие ткани
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постепенное увеличение щитовидной железы в отсутствие болевой симптоматики:
- Пациенты чаще всего в состоянии эутиреоза, уровень гормонов Т3 и Т4 в норме (субклинический ТХ)
о Другие признаки/симптомы:
- 20%: гипотиреоз, 5%: ранний хашитоксикоз
2. Течение и прогноз:
• Наиболее существенное осложнение: повышение частоты злокачественных опухолей щитовидной железы:
о Преимущественно НХЛ; из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT)
о Также наблюдаются папиллярные опухоли и новообразования из клеток Гюртле, лейкоз, плазмоцитома
д) Список использованной литературы:
1. Ceylan I et al: Roles of ultrasound and power Doppler ultrasound for diagnosis of Hashimoto thyroiditis in anti-thyroid marker-positive euthyroid subjects. Quant Imaging Med Surg. 4(4):232-8, 2014
2. Sofferman RAet al: Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. New York: Springer. 61-106, 2012
3. Anderson Let al: Hashimoto thyroiditis: Part 1, sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto thyroiditis. AJR Am J Roentgenol. 195(1 ):208—15, 2010
4. Anderson Let al: Hashimoto thyroiditis: Part 2, sonographic analysis of benign and malignant nodules in patients with diffuse Hashimoto thyroiditis. AR Am J Roentgenol. 195(1):216-22, 2010
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
