а) Определение:
• Кровоизлияние в узел щитовидной железы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Преимущественно кистозный узел щитовидной железы с четкими границами, с геморрагическим содержимым различного возраста
о Слоистая структура и уровень жидкости; нет солидного компонента
о Киста ограничена щитовидной железой; местная инвазия отсутствует
о Часто обнаруживается на фоне многоузлового зоба (МУЗ)
о Большая киста оказывает объемное воздействие на трахею, общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену
• Локализация:
о Доля или перешеек щитовидной железы; нижний > верхний полюс
• Размер:
о Часто 2-5 см
о Большая опухоль может приводить к острой обструкции дыхательных путей
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется геморрагический узел щитовидной железы с уровнем жидкости. Обратите внимание на лежащий поблизости неоднородный узел, позволяющий предположить фоновый многоузловой зоб (МУЗ) (чапая находка).
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется геморрагический узел щитовидной железы с отчетливым уровнем жидкопи и дебриса, и выраженным задним акупическим усилением. Обратите внимание на отсутствие кровотока в узле.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичный геморрагический узел в перешей ке щитовидной железы. Обратите внимание на множественные муральные узлы.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области кровоток в муральных узлах, представляющих собой ступки крови, отсутствует. Эти сгупки прилежат к пенкам и кажутся мягкими при ТАБ. Они чапо являются подвижными и прилипают к кончику иглы, затрудняя аспирацию. Обратите внимание на расположение трахеи и общих сонных артерий.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется крупный изоэхогенный геморрагический узел щитовидной железы с перегородками. Изоэхогенная стру ктура обусловлена включениями дебриса в кистозном участке. При энергетической допплерографии такие включения дебриса чапо являются подвижными (обладают вихревым движением) и легко аспирируются при ТАБ.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же облапи кровоток в геморрагическом узле щитовидной железы не определяется. При первичном серошкальном УЗИ был заподозрен дифференцированный рак щитовидной железы.
2. УЗИ при геморрагической кисте щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Преимущественно кистозный узел в щитовидной железе с:
- Подвижными включениями дебриса
- ± уровнями жидкости
- ± тонкой или толстой перегородкой (перегородками)
- ± эхогенным солидным компонентом в дорзальных или вентральных отделах, представляющим сгусток крови; мягкой консистенции при ТАБ, без кровотока при допплерографии
• Энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровотока во внутренних структурах (дебрисе, перегородках, узлах в стенке)
• При ТАБ под контролем УЗИ всегда выявляется измененная кровь
3. КТ при геморрагической кисте щитовидной железы:
• КТ без КУ: гиперденсная киста щитовидной железы ± уровень «жидкость-жидкость»
• КТ с КУ; периферическое контрастирование; фоновое накопление контраста в паренхиме щитовидной железы или МУЗ
4. МРТ при геморрагической кисте щитовидной железы:
• Сигнал различной интенсивности на Т1 и Т2 ВИ, сопоставимый с геморрагическим содержимым различного возраста ± уровень жидкости
• Отсутствие контрастирования центральных отделов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации
о УЗИ ± аспирация под контролем УЗИ
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется крупный геморрагический узел с включениями дебриса. Быстрый рост и болезненность узла в щитовидной железе ± симптомы обструкции часто обусловлены кровоизлиянием. Наличие подвижного дебриса благоприятствует аспирации кисты.
(Справа) На сонограмме этой же области (TAБ под контролем УЗИ) определяется полное спадение узла. Уровень рецидивов после аспирации ≤58%.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в щитовидной железе визуализируется узел, окруженный «ободком», с однородным солидным компонентом без включений кальция и кистозными изменениями в центре. Обратите внимание на небольшой узел поблизости (многоузловое поражение).
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируется отчетливый сосудистый «ободок». Васкуляризация солидного компонента выражена минимально. Для оценки природы узла была выполнена TAБ солидного компонента под контролем УЗИ с энергетической допплерографией.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента сразу же после TAБ под контролем УЗИ в узле определяется уровень жидкости и эхогенного дебриса, означающий острое кровоизлияние, ограниченное узлом.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области через 15 минут после TАБ, визуализируется сосудистый «ободок». В узле присутствуетдебрис, но нет признаков интранодулярной васкуляризации. Обратите внимание, что узел выглядит больше по сравнению со сканом до TAБ, но гематома вблизи него отсутствует.
4. Острый гнойный тиреоидит:
• Ребенок с сепсисом
• Абсцесс щитовидной железы/окружающих тканей, левая > правая доля
• ± ↑ кровоток в воспаленных участках
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кровоизлияние в узел или геморрагический инфаркт
о Тонкостенные аберрантные сосуды или артериовенозные шунты в узле щитовидной железы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Твердое (± многокамерное) кистозное образование в щитовидной железе с геморрагическим содержимым и сгустками крови
• Содержимое (в зависимости от возраста крови): венозная кровь → жидкость шоколадного цвета (чаще всего) → жидкость оливкового цвета → прозрачная янтарная жидкость
3. Микроскопия:
• Эритроциты
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Быстро растущий болезненный узел в щитовидной железе:
о Кровоизлияние: спонтанное или связанное с кашлем, поперхиванием, напряжением, травмой, ТАБ (1,9-6,4%)
• Одинофагия, дисфагия
• Острое сдавление дыхательных путей (редко)
2. Течение и прогноз:
• Быстрый рост вначале — твердый узел, не увеличивающийся в размерах
• Иногда возможно спонтанное разрешение
• Уровень рецидивов после аспирации <58%
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТАБ не требуется при кисте, выглядящей доброкачественной на УЗИ, но может выполняться с целью декомпрессии
• Кровоток/солидный компонент и лимфаденопатия подозрительны на злокачественный узел щитовидной железы
ж) Список использованной литературы:
1. McQueen AS et al: Thyroid nodule ultrasound: technical advances and future horizons. Insights Imaging. 6(2): 173-88, 2015
2. Park JM et al: Partially cystic thyroid nodules: ultrasound findings of malignancy. Korean J Radiol. 13(5):530-5, 2012
3. Kim DW et al: Sonographic differentiation of partially cystic thyroid nodules: a prospective study. AJNR AmJ Neuroradiol. 31(10): 1961—6, 2010
4. Polyzos SA et al: Systematic review of cases reporting blood extravasation-related complications after thyroid fine-needle biopsy. J Otolaryngol Head Neck Surg. 39(5)532-41,2010
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи