а) Определения:
• Истинная аденома: доброкачественное новообразование из железистого эпителия, ограниченное фиброзной капсулой:
о Фолликулярная аденома (ФА) и Гюртлеклеточная аденома (ГКА)
• Аденоматозный узел: очаговая аденоматозная гиперплазия с незамкнутой капсулой; «холодный» узел
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Аденома щитовидной железы: хорошо отграниченный узел, сдавливающий соседние участки щитовидной железы
о Аденоматозный узел: менее четкие контуры, часто множественное поражение
о Аденоматозные узлы встречаются чаще, чем аденомы
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы определяется картина «колеса со спицами», часто наблюдающаяся при доброкачественных фолликулярных новообразованиях. Термин «колесо со спицами» означает периферическую васкуляризацию с наличием ветвей, сходящихся к центру очага.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется картина, напоминающая «колесо со спицами». Обратите внимание на перинодулярные сосуды, сходящиеся к центру узла.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется ФА с кистозными изменениями (встречаются редко, обусловлены кровоизлиянием/некрозом с формированием кисты). Обратите внимание, что узел в остальном изо-/гиперэхотенный с тонким гипоэхогенным «ободком» на периферии, типичным для фолликулярного узла (ФУ).
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется преимущественно периферический кровоток с небольшим количеством интранодулярных сосудов в солидной части узла. Кистозные участки лишены сосудов.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется аденома из клеток Гюртле, часто неотличимая от фолликулярного узла. Диагноз обычно устанавливается после тонкоигольной аспирации/биопсии/гемитиреоидэктомии. Этот узел гипоэхогенный, в то время как фолликулярные узлы обычно изо- или гиперэхогенны.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в узле. После операции подтвердилась аде нома из клеток Гюртле.
1. УЗИ при аденоме щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Солидная однородная структура в 70% случаев
о Четкий гипоэхогенный «ободок» в 80% случаев = сдавленная ткань щитовидной железы и/или фиброзная капсула
о Изо- или гиперэхогенная структура по сравнению с паренхимой щитовидной железы:
- Низкая эхогенность встречается реже (выше риск злокачественности)
о Кальцинаты и кистозные изменения обнаруживаются редко
о Новообразования из клеток Гюртле встречаются редко и характеризуются лучевой картиной, напоминающей фолликулярный узел (ФУ); диагноз обычно устанавливается после тонкоигольной биопсии/эксцизии
о Дифференцировать ФА и фолликулярный рак (ФР) с помощью УЗИ, тонкоигольной аспирации, толстоигольной биопсии невозможно:
- Дифференциальный гистологический признак: инвазия капсулы узла или сосудов на микроскопическом уровне
- Тонкоигольная аспирация ФУ: вероятность выявления злокачественной опухоли 10-20%
- Подозрительные УЗ-признаки злокачественного ФУ: нечеткие границы, гипоэхогенный компонент в изо-/гиперэхо-генном узле, толстая неровная капсула
- Редко может выявляться отличительный сонографический признак злокачественного ФУ: инвазия тканей за пределами капсулы щитовидной железы и/или регионарные метастазы, или отдаленные метастазы, тромбоз сосудов
• Энергетическая допплерография:
о Типичные картины васкуляризации:
- Васкуляризация 2 типа = пери- > интранодулярная
- Картина «колеса со спицами» = периферические кровеносные сосуды, направленные к центру узла
о Отсутствие кровотока внутри узла или преимущественно периферический кровоток свидетельствуют о низкой вероятности злокачественного ФУ щитовидной железы; преимущественно интранодулярный кровоток связан со злокачественной опухолью
2. Сцинтиграфия при аденоме щитовидной железы:
• ПЭТ с F18-ФДГ: возможна гиперфиксация ФДГ
• Пертехнетат Tc-99m:
о «Горячий» узел: автономная аденома (часто); злокачественная опухоль (<1%)
о «Холодный» узел: злокачественная опухоль (20%)
1. Многоузловой зоб:
• Тотальная гиперплазия щитовидной железы в ответ на стимуляцию (в отличие от неопластической природы ФА)
• Множественные изоэхогенные солидные/неоднородные узлы с неполным «ободком» в диффузно увеличенной щитовидной железе ± картина «губки»
2. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Неоднородный гипоэхогенный узел с нечеткими границами и точечными кальцинатами, с преобладанием продольных размеров над поперечными, патологической васкуляризацией, ± типичная сопутствующая метастатическая лимфаденопатия
3. Медуллярный рак щитовидной железы:
• Солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими границами и плотными кальцинатами в центре, патологической васкуляризацией, ± сопутствующая метастатическая лимфаденопатия
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в певой доле щитовидной железы у пациента с недавно возникшим тиреотоксикозом и зобом в области нижнего полюса визуализируется солидный узел без кальцинатов, однородной низкой эхогенности, окруженный «ободком». Также обратите внимание на трахею, общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется замкнутый гипоэхогенный «ободок» вокруг узла. Сонографическая картина очень напоминает фолликулярный узел.
(Слева) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется преимущественно перинодуляр-ный кровоток, часто наблюдающийся в ФА. Картина, скорее, напоминает автономную ФА на фоне недавнего дебюта тиреотоксикоза.
(Справа) Сцинтиграмма с Тс-99m пертехнетатом, вид спереди: у этого же пациента визуализируется «горячий» очаг, подтверждающий токсическую аденому щитовидной железы. Токсический/"горячий" ФУ скорее всего является доброкачественной аденомой.
(Слева) Компрессионной эластограмма ФА, поперечная проекция: опухоль окрашена преимущественно в зеленый/фиолетовый цвет (мягкая ткань).
(Справа) На поперечной эластограмме (каудальный срез этой же опухоли) определяется картина промежуточной эластичности с разбросанными включениями красного цвета. Эластичность ФА варьирует от значений, соответствующих мягкой ткани, до промежуточных.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• ФА-доброкачественная опухоль с упорядоченной фолликулярно-клеточной дифференцировкой, ограниченная фиброзной капсулой
• ± кровоизлияния, фиброз, кальцинаты, кистозные изменения
2. Классификация аденомы щитовидной железы:
• ФА классифицируется в соответствии с клеточной архитектурой и относительным количеством клеточного компонента и коллоида:
о Варианты ФА: простая (нормофолликулярная), фетальная (микрофолликулярная), коллоидная (макрофолликулярная), эмбриональная (атипичная); из клеток Гюртле (онкоцитарная)
3. Микроскопия:
• Дифференциальная диагностика доброкачественной ФА и рака обычно осуществляется на основании гистопатологического исследования; тонкоигольная аспирация позволяет заподозрить ФУ, но не оценить инвазию капсулы или сосудов
• Три возможных результата тонкоигольной аспирации (по системе Bethesda):
о Доброкачественный ФУ: макрофолликулярный доброкачественный вариант
о ФУ или подозрение на ФУ: гиперпластическая пролиферация (35%), ФА или ФР (15-30%) — диагноз устанавливается после лобэктомии
о Опухоль из клеток Гюртле: в 15-45% случаев рак из клеток Гюртле, требуется лобэктомия для установления диагноза
д) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Типичный пациент: женщина среднего возраста; М:Ж = 1:4
е) Список использованной литературы:
1. Park JW et al: Korean thyroid imaging reporting and data system features of follicular thyroid adenoma and carcinoma: a single-center study. Ultrasonography. 36(4):349—354, 2017
2. Nachiappan ACet al: The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(2):276—93, 2014
3. Yoon JH et al: Better understanding in the differentiation of thyroid follicular adenoma, follicular carcinoma, and follicular variant of papillary carcinoma: a retrospective study. Int J Endocrinol. 2014:321595, 2014
4. Glastonbury CG: Thyroid Adenoma. In Harnsberger HR et al: Diagnostic Imaging: Head & Neck. 2nd ed. Salt Lake City: Amirsys, Inc. 2011
5. McHenry CR et al: Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid gland. Oncologist. 16(5):585-93, 2011
6. Lumachi F et al: FNA cytology and frozen section examination in patients with follicular lesions of the thyroid gland. Anticancer Res. 29(12):5255—7, 2009
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
