1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Выпячивание в виде мешка в пара- или ретроэзофагеальной области позади щитовидной железы
о Шейка дивертикула начинается от задней стенки пищевода
о Обычно располагается слева
о Большой дивертикул может располагаться срединно
• Размер:
о Варьирует
о Может достигать нескольких сантиметров
(Слева) При УЗИ после сглаты вания определяется легкое изменение контуров «узла» и расположения эхогенных включений, что позволяет предположить сообщение с верхними отдела ми пищеварительного тракта. Обратите внимание, что ДЦ не опустошается, несмотря на глотательные движения.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: позади левой доли щитовидной железы визуализируется неоднородное объемное образование с включениями газа. Внутренний край образования сообщается с заднебоковой стенкой шейного сегмента пищевода.
2. УЗИ при пищеводно-глоточном дивертикуле (Ценкера):
• Овальный или округлый узел
• При неполном заполнении края могут выглядеть неровными
• Четко очерченный гипоэхогенный «ободок»:
о Представляет мышечный слой
о Обычная слоистая структура стенки не определяется; эхоген-ность может быть аналогичной содержимому дивертикула
• Медиальный край скрыт из-за газа в трахее или пищеводе
• Задний край скрыт газом в дивертикуле
• Эхотекстура зависит от содержимого дивертикула:
о Чаще всего неоднородная с множественными мелкими эхогенными очагами:
- Дебрис в сочетании с газом
- Эхогенные очаги с «грязной» тенью и подвижным содержимым
- Глотательные движения приводят к изменению картины эхогенных очагов ± формы дивертикула
- После глотания опустошение дивертикула часто не происходит
- Может имитировать папиллярный рак щитовидной железы с точечными кальцинатами или обызвествленную карци-ному/аденому паращитовидной железы
о Дугообразный край, высокая эхогенность, «грязная» задняя акустическая тень:
- Реже обусловлена газом или уровнем «газ-жидкость»
- Может имитировать кольцевидный или грубый кальцинат в длительно существующей аденоме щитовидной железы
о Изо- или гипоэхогенный узел, редко с эхогенными очагами:
- Реже представляет собой скопление жидкости
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровотока
о Движение пузырьков газа может приводить к ложноположительным допплеровским сигналам/артефактам
3. Рентгеноскопия:
• Для окончательной диагностики подходит исследование с бариевым контрастом или видеорентгеноскопия:
о Мешковидное выпячивание задней стенки гортаноглотки, чаще слева
о Шейка дивертикула отходит выше перстнеглоточной мышцы
о Боковая или косая проекция лучше всего подходят для визуализации шейки дивертикула
о Могут обнаруживаться сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс
о Неровная слизистая оболочка дивертикула позволяет заподозрить воспаление или новообразование
4. КТ при пищеводно-глоточном дивертикуле (Ценкера):
• КТ без КУ:
о Параэзофагеальный «мешок», содержащий дебрис, жидкость, газ, или уровень «газ-жидкость»
• КТ с КУ:
о Контрастирование стенки пищевода в виде «ободка»
о Дивертикул открывается в пищевод со стороны задней стенки сразу же над уровнем перстнеглоточной мышцы (С5-С6)
5. МРТ при пищеводно-глоточном дивертикуле (Ценкера):
• Интенсивность сигнала зависит от содержимого дивертикула:
о Выпадение сигнала при наличии газа
о Неоднородный сигнал при наличии дебриса и газа
о Часто обнаруживаются уровень «газ-жидкость»
• Контрастирование стенки дивертикула
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Исследование с бариевым контрастом или видеорентгеноскопия:
- Диагностика глоточно-пищеводного дивертикула
- Дифференциальная диагностика ДЦ и дивертикула Киллиана-Джеймисона (ДКД):
Шейка ДЦ отходит выше перстнеглоточной мышцы от задней стенки пищевода
ДКД отходит ниже перстнеглоточной мышцы от передней боковой стенки
о УЗИ помогает исключить другие образования, если ДЦ выглядит как выбухание на шее
о Если УЗИ не позволяет дифференцировать дивертикул, заполненный газом, и обызвествленное объемное образование; может потребоваться КТ без КУ
(Слева) MPT (Т2 ВИ), аксиальная проекция: визуализируется крупный дивертикул Ценкера в ретроэзофагеальной области. Уровень «газ-жидкость» (частая находка на КТ и МРТ) может явно не определяться на УЗИ.
(Справа) На продольной серошкальной сонограмме этой же области позади левой доли щитовидной железы визуализируется узел с множественными эхопенными очагами. Этот дивертикул был выявлен случайно у пациента без какой-либо симптоматики.
1. Дивертикул Киллиана-Джеймисона:
• Дивертикул пищевода в пространстве Киллиана-Джеймисона:
о Пространство Киллиана-Джеймисона; переднее-боковая стенка проксимальных сегментов пищевода между перстнеглоточной мышцей и волокнами продольных мышц пищевода
• Встречается реже, чем ДЦ, в большинстве случаев симптоматика отсутствует
• 75% левосторонние, могут быть двухсторонними
• Шейка дивертикула отходит ниже перстнеглоточной мышцы
2. Паратрахеальная воздушная киста:
• Частая случайная находка на КТ; возникает у 3-4% населения
• Обнаруживается у детей и взрослых, причина неизвестна
• УЗ-картина аналогична дивертикулу пищевода, заполненному газом, за некоторыми исключениями:
о Во всех случаях киста правосторонняя, ее стенка тоньше
о Внутренняя структура скрыта включениями газа
о Размер и форма не изменяются при глотательных движениях
3. Папиллярный рак щитовидной железы:
• Эхогенные очаги (включения газа) в дивертикуле может быть сложно отличить от точечных кальцинатов
• Для дифференциальной диагностики с кальцинированным узлом паращитовидной/щитовидной железы может потребоваться КТ без КУ
• Важно дифференцировать интра- и экстратиреоидные образования
4. Аденома/рак паращитовидной железы:
• Экстратиреоидные опухоли; могут протекать бессимптомно
• Кровоток в опухоли
• Неподвижные кальцинаты и/или их тень
• Для подтверждения диагноза может потребоваться КТ
5. Ахалазия:
• Расширение пищевода краниальнее пищеводно-желудочного перехода
• Обычно поражаются лишь внугригрудные сегменты пищевода
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется маленький узел с эхогенными очагами/включениями газа, близко прилежащий к пищеводу. Обратите внимание, что узел располагается позади левой доли щитовидной железы. Обратите внимание также на левую общую сонную артерию.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: в этой же области визуализируется паратрахеальная воздушная киста, сообщающаяся с трахеей. Явной связи с пищеводом не определяется.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предполагаются множественные причины, мультифакторная этиология:
- Нарушение релаксации (дисфункция) перстнеглоточной мышцы, повышение внутрипросветного давления в гортаноглотке
- Постоянное повышение тонуса верхнего сфинктера или рубцевание вследствие пищеводного рефлюкса
- Семейная анатомическая предрасположенность к увеличению размеров треугольника Киллиана
• Сопутствующие нарушения:
о Практически всегда обнаруживается хиатальная грыжа
о Во многих случаях наблюдается рефлюкс-эзофагит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульсионный дивертикул в треугольнике Киллиана:
о Выбухание стенки пищевода на всю толщину
о Слизистая, подслизистая, мышечная оболочки
• Треугольник Киллиана:
о Потенциальный «слабый» мышечный участок в задней стенке глоточно-пищеводного перехода, окруженный косо направленными волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами перстнеглоточной мышцы
о Не путайте треугольник Киллиана с пространством Киллиана-Джеймисона (где возникает ДКД)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Супрастернальная дисфагия
о Возможна регургитация содержимого или галитоз
о Часто возникает аспирационная пневмония
о Жгучая боль, обусловленная пищеводно-желудочным рефлюксом
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда проявляется отеком нижней трети шеи или зобом
о Синдром Бойса (Boyce): булькающий звук при пальпации шеи
о Может обнаруживаться случайно на УЗИ при отсутствии симптоматики
2. Демография:
• Возраст:
о Средний и старший
о Обычно > 60 лет, редко <40 лет
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о Редко встречается в Японии и Индонезии
• Эпидемиология:
о 0,01-0,11% в популяции
3. Течение и прогноз:
• Симптоматика нарастает по мере увеличения дивертикула
• Осложнения в основном обусловлены аспирацией содержимого дивертикула
• Плоскоклеточный рак (ПКР): редкое осложнение (0,3%):
о Прогноз неблагоприятный во всех случаях
о Прогрессирующая дисфагия, афагия ± кровохарканье
о Обычно обнаруживается в дистальных 2/3 дивертикула
о Может обнаруживаться только при гистологическом исследовании
4. Лечение:
• Менее агрессивное, т.к. большинство пациентов ослабленные и пожилые
• Отсутствуют рандомизированные сравнительные исследования различных хирургических и эндоскопических техник; установлены общие показания:
о Консервативное лечение пациентов в отсутствие симптоматики или при невозможности оперативного вмешательства
о Маленькие или средние дивертикулы (<5 см): эндоскопическое лечение, лазеротерапия или электрокоагуляция (операция Dohlman), ушивание
о Огромные дивертикулы: хирургическое лечение (эксцизия, инверсия, суспензия), преимущественно у молодых пациентов без противопоказаний к оперативному лечению
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Локализацию: интра- и экстратиреоиднзя
• Отличайте включения газа и микрокальцинаты
• Окончательный диагноз: рентгеноскопия с барием или видеорентгеноскопия
• Исключите грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, ПКР
ж) Список использованной литературы:
1. Smith CD: Esophageal strictures and diverticula. Surg Clin North Am. 95(3):669-81, 2015
2. Bizzotto A et al: Zenker's diverticulum: exploring treatment options. Acta Oto-rhinolaryngol Ital. 33(4):219-229, 2013
3. Herbella FAet al: Esophageal diverticula and cancer. Dis Esophagus. 25(2):1 S3-8, 201 2
4. Kim HK et al: Characteristics of Killian-Jamieson diverticula mimicking a thyroid nodule. Head Neck. 34(41:599-603, 2012
5. Lixin J et al: Sonographic diagnosis features of Zenker diverticulum. EurJ Radiol. 80(2):e13-9, 2011
6. Singaporewalla RM et al: Pharyngoesophageal diverticulum resembling a thyroid nodule on ultrasound. Head Neck. 33(12): 1800-3, 2011
7. Grant PD et al: Pharyngeal dysphagia: what the radiologist needs to know. Curr Probl Diagn Radiol. 38(1): 17-32, 2009
8. Buterbaugh JE et al: Paratracheal air cysts: a common finding on routine CT examinations of the cervical spine and neck that may mimic pneumomediastinum in patients with traumatic injuries. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6): 1218-21, 2008
9. Ferreira IE et al: Zenker's diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus. 21(1):1-8, 2008
10. Joanes V et al: Pharyngoesophageal diverticulum following cervical corpectomy and plating. Case report. J Neurosurg Spine. 9(3):258-60, 2008
