а) Определение:
• Объемное образование в жевательной мышце
б) Визуализация:
1. Абсцесс жевательной мышцы:
• Редкое осложнение тяжелой одонтогенной инфекции
• Плохо отграниченное кистозное толстостенное образование в жевательной мышце
• Отек/воспаление других участков жевательной мышцы, кожи/подкожных тканей над ней
• МРТ показана для исключения восходящей инфекции (до 50%) с распространением в височную и/или латеральную крыловидную мышцу
2. Оссифицирующий миозит:
• Травма в анамнезе и выраженное ограничение открывания рта
• Хорошо отграниченное образование с неровными краями и интенсивной задней акустической тенью (доброкачественная гипертрофия костной ткани)
3. Венозная мальформация:
• Гипоэхогенное неоднородное образование с четкими границами, синусоидальными сосудистыми пространствами ± флеболитами (20%)
• Медленный ток в сосудистом пространстве может быть лучше различим на серошкальном УЗИ, чем при допплерографии
4. Метастатическое поражение жевательной мышцы:
• Наблюдается редко; первичная опухоль молочной железы, толстой кишки, легкого
• Большинство случаев связаны с диссеминированным метастазированием
• Гипоэхогенная неоднородная опухоль с четкими границами ± некрозом, часто лежащая вдоль длинной оси мышцы; редкая диффузная форма имитирует гипертрофию жевательной мышцы
• Кортикальная пластинка нижней челюсти не поражается
5. Мягкотканная опухоль:
• Доброкачественная, промежуточная (вероятны местная инвазия или метастазирование), или злокачественная согласно классификации ВОЗ:
о Злокачественные: рабдомиосаркома (у детей), саркома Юинга (у подростков), липосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома (у пожилых людей)
• Сложно дифференцировать различные типы мягкотканных опухолей или даже отличить друг от друга злокачественные и доброкачественные опухоли на основании лишь методов визуализации:
о Необходимо принимать во внимание клинические данные: возраст, скорость возникновения, продолжительность, боль, иррадиация, предрасполагающие или сопутствующие состояния
• Подозрительные УЗ-признаки злокачественной опухоли:
о Нечеткие края, большой размер (>5 см), распространение в другие анатомические области, протяженная граница с подлежащей фасцией, некроз и/или кровоизлияние, местная инвазия
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение жевательной мышцы. Обратите внимание на множественные гипоэхогенные кистозные пространства в мышце, разделенные перегородками. Визуализируется кальцинатнеправильной формы. Картина характерна для венозной мальформации (ВМ). Обратите внимание на поверхностную долю околоушной железы В При серошкальной сонографии обнаруживается медленное движение в кистозных пространствах (туда и обратно). При сильном надавливании датчиком сосудистые каналы могут пережиматься.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется медленный кровоток в ВМ. Серошкальное УЗИ часто позволяет лучше различить кровоток.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяется фокальное утолщение жевательной мышцы. Визуализируется едва заметный гипоэхогенный узел, края которого сливаются с волокнами мышцы. Обратите внимание на кальцинатнеправильной формы (флеболит) в структуре. Картина типична для ВМ. Жевательная, височная, двубрюшная мышца - типичная локализация внутримышечной ВМ в области головы и шеи.
(Справа) MPT (Т2 ВИ FS) аксиальная проекция: отчетливо визуализируется ВМ в жевательной мышце в ви де гиперинтенсивного образования с очагами выпадения сигнала (флеболиты).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение жевательной мышцы. Обратите внимание на множественные кистозные включения в мышце. Кальцинаты/флеболиты не визуализируются. Обратите внимание на околоушную железу и нижнюю челюсть.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области в объемном образовании определяется турбулентный высокоскоростной кровоток с артериальным и венозным компонентами. Картина характерна для артериовенозной мальформации (АВМ).
в) Дифференциальная диагностика объемного образования жевательной мышцы:
1. Гипертрофия жевательной мышцы:
• Симметричная или асимметричная, одно- или двухсторонняя
• Нормальная эхогенность и мышечная структура
• Интактная кортикальная пластинка нижней челюсти
2. Опухоли околоушной железы:
• Поверхностная опухоль околоушной железы ± инвазия жевательной мышцы
• Доброкачественные/медленно растущие опухоли хорошо отграничены ± кистозные изменения; злокачественные опухоли обычно плохо отграничены ± местная инвазия и регионарная лимфаденопатия:
о УЗИ не позволяет диффенцировать типы злокачественных опухолей слюнных желез
3. Подкожная липома:
• Картина напоминает гипертрофию жевательной мышцы
• Эхогенные линии, параллельные коже, в поперечной и продольной плоскостях (картина «птичьего пера»)
4. Интрапаротидная лимфаденопатия:
• Лимфоузлы ограничены капсулой околоушной железы; гипоэхогенные относительно паренхимы железы, с четкими контурами, округлые/овальные + эхогенные ворота в реактивных лимфоузлах; нечеткие + отсутствие ворот (злокачественные)
5. Лимфатическая мальформация в щечном пространстве:
• Хорошо отграниченное «ползущее» мультикистозное образование с перегородками, мелкими однородными включениями дебриса, распространяющееся на несколько анатомических областей
6. Объемное образование нижней челюсти:
• Нарушения развития (асимметрия), остеомиелит, доброкачественные и злокачественные (первичные и вторичные) опухоли
• Одна из наиболее типичных локализаций при метастатическом поражении головы и шеи; неровная кортикальная пластинка нижней челюсти ± дефект
(Слева) УЗИ, продольная про екция: определяется метастати ческое поражение жевательной мышцы. Первичная опухоль - рак легкого. Солидная гипоэхогенная опухоль расположена вдоль длинной оси жевательной мышцы. Метастазы в жевательной мышце во всех случаях сочетаются с диссеминированным метастатическим поражением других органов (мышц, лимфоузлов, легких и т.д.).
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+), аксиальная проекция: визуализируются четко отграниченные контрастирующиеся метастазы в правой жевательной мышце. При МРТ часто обнаруживаются другие пораженные участки.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента определяется метастатическое поражение надключичных лимфоузлов. Кровоток в лимфоузлах нарушен. У пациентов с метастатическим поражением жевательной мышцы могут также быть вовлечены другие (двубрюшная, крыловидная, височная, грудино-ключично-сосцевидная) мышцы.
(Справа) Скан ПЭТ с 18-ФДГ: в этой же области визуализируются гиперме таболические метастатические очаги в жевательной мышцей, лимфоузлах надключичной ямки и средостения. Первичная опухоль - рак легкого.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у 53-летнего мужчины с внезапно возникшим болезненным отеком в области угла нижней челюсти визуализируется миксо-идная фибросаркома низкой степени злокачественности в жевательной мышце ев. Обратите внимание на гипоэхогенное неоднородное образование с неровными краями и кистозно-некротическим включением В УЗ-картина позволяет заподозрить мягкотканую опухоль. Визуализируется околоушная железа.
(Справа) MPT (Т2 ВИ): в этой же области визуализируется неоднородная опухоль жевательной мышцы с гиперинтенсивным сигналом. Сложно определить, где изначально возникла опухоль - в жевательной мышце или околоушной железе.
г) Клинические особенности. Проявления:
• Отек ± боль, болезненность в области угла нижней челюсти:
о Клинически напоминает объемное образование околоушной железы или нижней челюсти
• Возможно снижение подвижности при смыкании зубов
• Для дифференциальной диагностики важны возраст и клиническое течение
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Определите локализацию очага: дифференциальный ряд при поражении жевательной мышцы весьма отличается от такового при поражении околоушной железы/нижней челюсти
• УЗИ - идеальный первоначальный метод, т.к. жевательная мышца располагается поверхностно:
о Позволяет оценить степень распространения за пределы жевательной мышцы/доброкачественные образования, используется для контроля игольной биопсии
е) Список использованной литературы:
1. Abdel Razek АА et al: Role of diffusion-weighted MRI in differentiation of masticator space malignancy from infection. Dentomaxillofac Radiol. 42(4):20120183, 2013
2. Fernandes T et al: Anatomy and pathology of the masticator space. Insights Imaging. 4(5):605-16, 2013
3. Razek AA et al: Soft tissue tumors of the head and neck: imaging-based review of the WHO classification. Radiographics. 31 (7): 1923-54, 2011
4. Connor SE et al: Masticator space masses and pseudomasses. Clin Radiol. 59(3):237-45, 2004
5. Mizen KDet al: Mass in the masseter muscle. J Oral Maxillofac Surg. 62(5):607-10, 2004
6. Ahuja AT et al: Sonographic findings in masseter-muscle metastases. J Clin Ultrasound. 28(6):299-302, 2000
7. Eskey C et al: Imaging of benign and malignant soft tissue tumors of the neck. Radiol Clin North Am. 38(5):1091-104, xi, 2000
