1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Типичный левосторонний пери- и/или интратиреоидный воспалительный процесс ± абсцесс, включение газа, и/или уровни «жидкость-газ», обусловленные фистулой грушевидного синуса (ФГС)
о Гнойный тиреоидит иной этиологии начинается как интратиреоидная флегмона, правая и левая доля поражаются с одинаковой частотой
• Локализация:
о Левая доля (95%), на фоне ФГС:
- Верхний > нижний полюс
- Верхний полюс поражается первым
- Верхний край сообщается/спаян с грушевидным синусом
- Абсцесс может распространяться в окологлоточное или заглоточное пространство, в средостение, или поверхностно в подкожную клетчатку ± свищ
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяются признаки ОГТ. Обратите внимание на воспаление тканей вокруг щитовидной железы, и их отношение к ОСА, распространение воспаления в левую долю железы с развитием ОГТ, и распространение абсцесса в подкожную клетчатку. У пациента имеется свищ, из которого выделяется гной.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области отчетливо визуализируется абсцесс в щитовидной железе с эхогенным фокусом, представляющим газ, на фоне воспаления окружающих тканей.
2. УЗИ при остром гнойном тиреоидите:
• Утолщение мягких тканей вокруг щитовидной железы с низкой эхогенностью = отеки воспаление:
о → облитерация фасциальных пластинок между щитовидной железой и соседними тканями
о → перитиреоидный абсцесс с толстыми стенками и дебрисом внутри ± эхогенные очаги (газ)
о Гипоэхогенный «язычок» с нечеткими границами, распространяющийся от тканей вблизи железы в ее паренхиму = тиреоидит
о Абсцесс может дренироваться поверхностно в подкожную клетчатку или через свищ в коже
о Редко обнаруживается ФГС в виде трубчатой структуры, заполненной жидкостью
о Периферическая васкуляризация
• ОГТ иной этиологии начинается как гипоэхогенный гиповаску-лярный участок в доле щитовидной железы с последующим распространением в ткани за ее пределами (за исключением вторичного поражения щитовидной железы при абсцессе шеи)
• Поражение глубоких отделов шеи может не обнаруживаться на УЗИ; после УЗИ нужно выполнить КТ
• Центральная или боковая воспалительная/реактивная шейная лимфаденопатия
3. Рентгеноскопия при остром гнойном тиреоидите:
• С бариевой взвесью:
о Ложноотрицательный результат в острой фазе:
- Выявляемость ФГС 50-70%
о ФГС выглядит как ход, заполненный бариевой взвесью, между вершиной левого грушевидного синуса и передними отделами нижней трети шеи
о Отличия между ФГС и фистулами 3-й и 4-й жаберной щели сложно оценить радиологически
4. КТ при остром гнойном тиреоидите:
• КТ без КУ:
о Отек щитовидной железы и/или тканей вблизи нее, нечеткие края
о ± включение газа в железе или вблизи нее, и (редко) в синусном тракте
о После проглатывания бариевой взвеси ФГС выглядит как тракт, заполненный бариевой взвесью, от вершины грушевидного синуса до передних отделов нижней трети шеи
• КТ с КУ:
о «Проба трубача» улучшает выявляемость синусного тракта
о Гипоэхогенный участок с нечеткими краями в щитовидной железе и/или вблизи нее + воспалительный очаг
о Скопление жидкости с контрастирующимся «ободком» = абсцесс
о КТ позволяет оценить топографическую анатомию грушевидного синуса и окружающих структур
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ-предпочтительный первичный метод в большинстве клиник, особенно при сдавливании дыхательных путей
о УЗИ - идеальный метод первичной диагностики у стабильных пациентов, т.к. большинство из них дети:
- Метод позволяет дифференцировать ОГТ с другими частыми причинами острого отека, не связан с лучевой нагрузкой, позволяет контролировать ТАБ (цитологическое и культуральное исследование), дренирование под контролем УЗИ
о Если ОГТ подтвержден на УЗИ, томографические методы позволяют полностью оценить распространенность воспаления/абсцесса
о Рентгеноскопия с бариевой взвесью или КТ с КУ и пробой «трубача» после острого эпизода для идентификации ФГС
(Слева) УЗИ, поперченная проекция: определяется воспаление тканей вокруг железы с типичным абсцессом в левой доле с множественными эхогенными включениями газа.
(Справа) КТ с КУ с пероральным контрастированием и пробой «трубача»: определяется абсцесс левой доли щитовидной железы с включениями газа и плотным контрастом (принятым через рот для идентификации ФГС) в его полости. УЗИ с легкостью позволяет идентифицировать ОГТ, но КТ с КУ лучше подходит для оценки распространенности воспаления/абсцесса и исключения вовлечения средостения.
1. Подострый тиреоидит:
• Чаще, чем ОГТ, встречается у взрослых, редко у детей
• УЗИ: гипоэхогенная аваскулярная зона с нечеткими границами под капсулой щитовидной железы - быстрое прогрессирование до многоочагового поражения + вовлечение обеих долей
• Поражение тканей вокруг щитовидной железы нетипично
2. Агрессивный рак щитовидной железы:
• Редкая быстро растущая медуллярная, анапластическая карцинома, или лимфома щитовидной железы, обусловливающая инфаркт, некроз, болезненность железы, и имитирующая ОТ или служащая «гнездом» для вторичной инфекции
• Гипоэхогенная гиповаскулярная опухоль с нечеткими границами в одной доле щитовидной железы с инвазией окружающих тканей
3. Травма шеи:
• Тупая травма или проникающее повреждение (например, ТАБ)
• Гипоэхогенный аваскулярный участок с нечеткими краями в месте повреждения
• ± отек, гематома, или рана на коже в месте травмы
4. Геморрагическая киста щитовидной железы:
• Хорошо отграниченный кистозный узел с включениями дебриса
• В пределах капсулы щитовидной железы
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Щитовидная железа крайне невосприимчива к инфекции:
- Вследствие наличия собственных трофических факторов (на основе йода) и особенностей анатомии (капсула, большое количество кровеносных и лимфатических сосудов)
о Любая бактериальная инфекция щитовидной железы требует исключения предрасполагающих состояний:
- Фистула грушевидного синуса (чаще всего)
- Другие предрасполагающие факторы: лимфатическое распространение местного инфекционного процесса, контактное распространение инфекции из смежных тканей, тупая травма или проникающее ранение, персистирующий щитоязычный проток
- ± иммунодефицит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пери- и/или интратиреоидное воспаление ± абсцесс
• Фистула грушевидного синуса:
о Врожденный синусный тракт от вершины грушевидного синуса до верхнего края левой доли щитовидной железы/ткани вблизи железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется неоднородный гипоэхогенный узел с нечеткими краями, включениями дебриса, и эхогенным очагом (газ). Эти признаки типичны для абсцесса щитовидной железы/ОГТ. Обратите внимание на трахею и ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области определяется абсцесс щитовидной железы с включениями газа внутри. Обратите внимание, что воспаление окружающих тканей отсутствует, что позволяет предположить подострый характер абсцесса.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Остро возникший отек передних отделов шеи, боль, лихорадка:
- На фоне полного здоровья или ОРВИ, тупой травмы, или вследствие повышения давления в гортаноглотке (например, при игре на трубе)
о Аналогичные эпизоды в анамнезе, множественные рубцы на шее (после рассечения и дренирования абсцессов)
• Другие признаки/симптомы:
о Стридор, нарушение дыхания у детей
о Кистозное образование шеи различного размера (размер меняется по мере истечения содержимого в глотку)
о Эритема и спонтанно возникающие язвы кожи над скоплением гноя
о Преходящий тиреотоксикоз, обусловленный деструкцией фолликулов щитовидной железы, и высвобождением ТЗ и Т4
2. Демография:
• Возраст:
о 80% пациентов с ОГТ, обусловленным ФГС, <10 лет; возраст пациентов в остальных случаях широко варьирует
• Эпидемиология:
о Редкая патология; 0,1-0,7% всех заболеваний щитовидной железы
3. Течение и прогноз:
• Может полностью разрешаться; смертность >12% (обусловлена гнойным медиастинитом) в отсутствие экстренного вмешательства
• В отсутствие диагностики и лечения ФГС возникает рецидивирующий гнойный тиреоидит
4. Лечение:
• Антибиотики ± экстренное перкутанное или открытое дренирование абсцесса
• Плановая резекция или облитерация синусного тракта (при его наличии)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Щитовидная железа крайне невосприимчива к инфекции; бактериальная инфекция щитовидной железы требует исключения предрасполагающего фактора
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исключите инфекцию глубокого шейного пространства или средостения
• Лучшие методы идентификации ФГС: рентгеноскопия с бариевой взвесью после острого эпизода (выявляемость 100%), КТ с КУ с пробой «трубача» (выявляемость 68-83%)
• Согласно недавним исследованиям выявляемость ФГС составляет 100% ± эндоскопическая окклюзия синуса
ж) Список использованной литературы:
1. Zhang P et al: Recurrent neck lesions secondary to pyriform sinus fistula. Eur Arch Otorhinolaryngol. 273(3):735-9, 2016
2. Hong HS et al: Ultrasonography of various thyroid diseases in children and adolescents: a pictorial essay. Korean J Radiol. 16(2):419—29, 2015
3. Mou JW et al: Recurrent deep neck abscess and piriform sinus tract: a 15-year review on the diagnosis and management. J Pediatr Surg. 49(81:1264-7, 2014
4. Wong KT et al: Benign thyroid conditions. In Sofferman et al: Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. New York: Springer. 61-106, 2012
5. Paes JE et al: Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid. 20(31:247-55, 2010
6. Pahlavan S et al: Microbiology of third and fourth branchial pouch cysts, laryngoscope. 120(3):458-62, 2010
7. Thomas B et al: Revisiting imaging features and theembryologic basis of third and fourth branchial anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (4):755—60, 2010
8. Nicoucar K et al: Management of congenital fourth branchial arch anomalies: a review and analysis of published cases. J Pediatr Surg. 44(7):1432-9, 2009
9. Mantle BA et al: Fourth branchial cleft sinus: relationship to superior and recurrent laryngeal nerves. Am J Otolaryngol. 29(3):198-200, 2008
10. Koch BL: Cystic malformations of the neck in children. Pediatr Radiol. 35(51:463-77, 2005
11. Miyauchi A et al: Computed tomography scan under a trumpet maneuver to demonstrate piriform sinus fistulae in patients with acute suppurative thyroiditis. Thyroid. 15(12):1409-13, 2005
12. Jeyakumar A et al: Various presentations of fourth branchial pouch anomalies. Ear NoseThroat J. 83(9):640-2,644, 2004
13. Pereira KD et al: Management of anomalies of the third and fourth branchial pouches. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68(1): 43-50, 2004
14. Chaudhary N et al: Fistula of the fourth branchial pouch. Am J Otolaryngol. 24(4):250-2,2003
15. Wang HK et al: Imaging studies of pyriform sinus fistula. Pediatr Radiol. 33(51:328-33,2003
16. Liberman M et al: Ten years of experience with third and fourth branchial remnants. J Pediatr Surg. 37(5): 685-90, 2002
17. Minhas SS et al: Fourth branchial arch fistula and suppurative thyroiditis: a life-threatening infection. J Laryngol Otol. 1 15(12): 1029-31, 2001
18. Cases JA et al: Recurrent acute suppurative thyroiditis in an adult due to a fourth branchial pouch fistula. J Clin Endocrinol Metab. 85(3): 953-6, 2000
19. Mandell DL: Head and neck anomalies related to the branchial apparatus. Otolaryngol Clin North Am. 33(6): 1309-32, 2000
20. Nicollas R et al: Congenital cysts and fistulas of the neck. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 55(2): 117-24, 2000
21. ParkS W et al: Neck infection associated with pyriform sinus fistula: imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 21(5):817-22, 2000
22. Benson MT et al: Congenital anomalies of the branchial apparatus: embryology and pathologic anatomy. Radiographics. 12(5):943-60, 1992
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
