а) Определение:
• Аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением тиреостимулирующих антител длительного действия (ТСАДД), приводящее к гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение железы, снижение эхогенности, неоднородная эхоструктура, ↑ васкуляризация паренхимы
• Размер:
о Легкое/умеренное увеличение щитовидной железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется гипоэхоген-ная щитовидная железа с неоднородной «пятнистой» эхоструктурой. Железа увеличена, ее контуры слегка закруглены. Обратите внимание на правую ОСА и расположение трахеи.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента визуализируется диффузно гипоэхоген-ная щитовидная железа с неоднородной «пятнистой» эхоструктурой. Снижение эхогенности щитовидной железы обусловлено ↓ содержанием коллоида и ↑ целлюлярностью, а также ↓ границ между коллоидом и клеточным компонентом и/или ↑ кровотоком.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется повышение васкуляризации паренхимы щитовидной железы («тиреоидный пожар»). Обратите внимание на правую ОСА и расположение трахеи.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области определяется «тиреоидный пожар». Эта картина обусловлена турбулентным кровотоком в артериовенозных шунтах. При спектральной допплерографии определяется повышение пи ковой систолической скорости (<120 см/сек) в нижней щитовидной артерии. Такая высокая скорость кровотока не наблюдается при тиреоидите Хашимото.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с рецидивом БГ щитовидная железа не увеличена, но эхоструктура диффузно неоднородная, эхотенность снижена. Эхотенность идентична соседним подподъязычным мышцам. Гипоэхогенность соотносится с ↑ частоты обнаружения антител к рецепторам тиреотропного гормона, сохранение гипоэхогенности после окончания лечения связано с рецидивом. Обратите внимание на ОСА и трахею.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется «тиреоидный пожар», сопоставимый с рецидивом.
2. УЗИ при болезни Грейвса:
• Серошкальное УЗИ:
о Легкое/умеренное диффузное симметричное увеличение щитовидной железы, включая перешеек
о ↑ объем щитовидной железы: <90 мл:
- Объем в норме: 0,4-1,4 мл у новорожденных, ↑ на 1-1,3 мл на каждые 10 кг веса вплоть до 10-11 (±3-4) мл у взрослых людей
о Низкая эхогенность, неоднородная («пятнистая») эхоструктура паренхимы:
- Снижение эхогенности паренхимы обусловлено ↓ содержанием коллоида и ↑ целлюлярностью с редукцией границ между коллоидом и клеточными элементами ± гиперваскуляризацией
- Снижение эхогенности паренхимы связано с ↑ частотой положительных реакций на антитела к рецептору ТТГ (TRAb)
о Сохранение низкой эхогенности паренхимы после окончания медикаментозной терапии связано с рецидивом гипертире-оза
• Цветовая допплерография:
о Выраженное ↑ васкуляризации паренхимы (турбулентный ток и артериовенозные шунты): «тиреоидный пожар»
о ↑ васкуляризация не соотносится с функцией щитовидной железы, но отражает активность воспаления
о Спектральная допплерография: ↑ пиковая скорость (≤ 120 см/сек) в нижней щитовидной артерии
о ↑ васкуляризация: тенденция к ↓ в ответ на лечение; также наблюдается у пациентов с рецидивом
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Лучевые методы обычно не требуются:
- Диагноз клинико-лабораторный
о Методы визуализации щитовидной железы могут использоваться в случае неэффективности медикаментозной терапии, или при других вариантах тиреоидита:
- Необходимо только УЗИ
о УЗИ показано после лечения радиоактивным йодом, для оценки объема щитовидной железы
в) Дифференциальная диагностика болезни Грейвса:
1. Тиреоидит Хашимото:
• Снижение эхогенности, закругленный контур, неоднородная эхо-структура, яркие фиброзные тяжи в паренхиме, атрофия железы в завершающей стадии
• Риск развития неходжкинской лимфомы (НХЛ), проявляющейся гипоэхогенными узлами в щитовидной железе ± сопутствующей лимфаденопатией
2. Тиреоидит де Кервена:
• Гипоэхогенные очаги с нечеткими границами в щитовидной железе ± ↑ васкуляризация, лейкоцитоз, лихорадка, болезненность щитовидной железы
• В дальнейшем наблюдается тотальное поражение железы; возможна нормализация эхоструктуры при успешном лечении
3. Узловой зоб:
• Множественные неоднородные узлы, кистозные изменения, перегородки, артефакты в виде «хвоста кометы», плотные кальцинаты с акустической тенью
• Биохимические показатели обычно не изменены, пациент жалуется на увеличение щитовидной железы ± пальпируемые узлы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с БГ определяется диффузное увеличение щитовидной железы с гипоэхогенной текстурой. Обратите внимание на включение позади щитовидной железы, напоминающее паращитовидную железу. Оцените трахею и ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется язычок, сформированный гипертрофированной тканью щитовидной железы. Этот бугорок Цукеркандля нельзя путать с патологически измененной паращитовидной железой.
(Слева) На рисунке во фронтальной плоскости показаны утолщенные глазодвигательные мышцы (ГДМ) с обеих сторон. БГ может сочетаться с ТАО, обусловливая экзофтальм и двухстороннее утолщение ГДМ. Поражаются преимущественно брюшки мышц, сухожилия остаются интактными.
(Справа) На корональной МРТ (Т1) у пациента с БГ определяется утолщение нижней и верхней прямых мышц с обеих сторон, больше слева. Другие изменения (не показаны): тяжистость орбитальной клетчатки, утолщение ГДМ (нижних > внутренних > верхних > наружных > косых), увеличение слезных желез, «скученность» анатомических структур в области вершин глазниц.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция и качественная компрессионная эластограмма: у пациента с БГ определяется гипоэхогенная зона более выраженного поражения (эластичнее, мягче) по сравнению с менее выраженными изменениями сзади. Цветовая шкала варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, твердая ткань) цвета.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: и ЭГСВ определяются признаки БГ в Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Диффузно измененная железа имеет низкий коэффициент ЭГСВ (максимум 22 кПа), как и неизмененная паренхима.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Частое сердцебиение; снижение веса, несмотря на ↑ аппетит; потливость, мокрые ладони
о Сердечно-сосудистые нарушения: гиперметаболизм — гипердинамическая циркуляция:
- Кардиомегалия, отек легких, периферические отеки, тахикардия, пролапс митрального клапана, ↑ сердечный выброс
о Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия (ТАО), периорбитальный отек, ретракция век, офтальмоплегия, проптоз, злокачественный экзофтальм:
- Воспаление и отек глазодвигательных мышц и соединительной ткани глаза вследствие аутоиммунного поражения
о Типичные жалобы: мышечная слабость, хроническая усталость, редко атрофия мышц
2. Демография:
• Возраст:
о 3-4 десятилетие
• Пол:
о М:Ж=1:7
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевая диагностика у пациентов с клинико-лабораторными признаками болезни Грейвса обычно не требуется
• При узловом зобе или подозрении на тиреоидит другой этиологии может быть показано УЗИ щитовидной железы
• УЗИ также показано пациентам, получающим лечение радиоактивным йодом (для установления объема щитовидной железы)
• В некоторых учреждениях вместо УЗИ может выполняться сцинтиграфия щитовидной железы с технецием при наличии возможностей
е) Список использованной литературы:
1. Pishdad Р et al: Thyroid ultrasonography in differentiation between Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis. J Biomed Phys Eng. 7(1):21-26, 2017
2. Donkol RH et al: Role of color Doppler in differentiation of Graves' disease and thyroiditis in thyrotoxicosis. World J Radiol. 5(4): 178—83, 2013
3. Sofferman RAet al. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. New York: Springer, 61-106, 2012
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
