1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о УЗИ: гипоэхогенный васкуляризованный узел вблизи щитовидной железы (вне ее) с четкими границами и яркой капсулой
• Локализация:
о Верхние паращитовидные железы: позади средней трети щитовидной железы:
- Редко за гортанью или пищеводом
о Нижние паращитовидные железы: в 65% случаев ниже и снаружи от нижнего полюса щитовидной железы:
- 35% нижних паращитовидных желез располагаются в различных сегментах тимофарингеального протока от угла нижней челюсти да нижнего переднего средостения
о Эктопическая локализация (<20%): подъязычная кость, сонное влагалище, средостение, щитовидная железа
• Размер:
о Обычно 1-3 см
• Морфология:
о Круглое или овальное солидное образование с четкими границами
о Обычно однородное ± кистозная дегенерация и кровоизлияние
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с ГПТ за нижним полюсом левой щитовидной железы визуализируется большая АПЖ в форме слезы. Обратите внимание на кистозные очаги, иногда обнаруживаемые в АПЖ.
(Справа) MPT (Т2 FS), корональная проекция: в этой же области визуализируется большая левосторонняя АПЖ ВЗ с кистозной дегенерацией. При нетипичной УЗ-картине или при персистирующем/рецидивирующем повышении уровня паратгормона (ПТГ) применяются КТ с КУ и МРТ.
(Слева) При сцинтиграфия с Тс-99m сесгамиби в различных проекциях у пациента с ГПТ определяется очаг стойкого накопления радиофармпрепарата в левой доле щитовидной железы, подозрительный на АПЖ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы (в задних отделах) у этого же пациента визуализируется солидный гипоэхогенный узел с четкими границами, без кальцинатов в структуре. Выла заподозрена АПЖ ввиду ГПТ, характерной сонографической картины и данных сцинтиграфии. Видны также трахея, пищевод, OCA.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у этого же пациента визуализируется узел, расположенный вдоль длинной оси щитовидной железы в области ее нижнего полюса, и полностью погруженный в нее.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области внутри узла визуализируются множественные сосуды. В норме (не всегда) в АПЖ обнаруживается солитарный, слепо заканчивающийся сосуд. Была выполнена операция, подтвердилась интратиреоидная АПЖ (возникает в 2-5% случаев). Интратиреоидная АПЖ полностью окружена тканью щитовидной железы, как в этом случае.
2. УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• АПЖ: опухоль с четкими границами, прилежащая к щитовидной железе:
о Большинство опухолей гилоэхогенны относительно щитовидной железы (вследствие равномерной гиперцеллюлярности) и имеют эхогенную капсулу о Возможна кистозная дегенерация
о Кальцинаты обнаруживаются редко, преимущественно в карциноме или при гиперплазии на фоне гиперпаратиреоза (ГПТ)
• Интратиреоидная АПЖ:
о Обычно округлая:
- Ретротиреоидная АПЖ может быть овальной, стреловидной (вершина смотрит кверху на продольных сканах), или плоской, и располагается изнутри от общей сонной артерии (ОСА)
о Редко (2-5%) полностью интратиреоидное расположение + эхогенная граница с щитовидной железой
о Опухоль ориентирована вдоль длинной оси щитовидной железы в ее средней или нижней трети
• Ретротрахеальная АПЖ может не обнаруживаться на УЗИ на фоне тени хрящей трахеи
• Рак паращитовидной железы напоминает АПЖ + местная инвазия, кальцинаты, неподвижность при сглатывании
• Цветовая допплерография: АПЖ (включая интратиреоидные) гиперваскулярны, часто содержат полюсные сосуды, АПЖ с ветвящимися сосудами имитируют лимфатические узлы:
о Кровоснабжение верхних и нижних паращитовидных желез в основном осуществляется нижней щитовидной артерией
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Сцинтиграфия Тс-99m (сестамиби) в сочетании с УЗИ идеально подходит для оценки большинства АПЖ:
- Некоторые рассматривают сцинтиграфию как первоочередной метод, а УЗИ - как дополнительный
- Возможна минимально инвазивная паратиреоидэктомия при соотносящихся результатах сцинтиграфии и УЗИ, что позволяет избежать двухстороннего эксплоративного вмешательства на шее
- 4D СТ применяется при несоответствии результатов сцинтиграфии и УЗИ или при отрицательном результате
- УЗИ позволяет идентифицировать сопутствующие узлы в щитовидной железе (2%-злокачественные опухоли), которые можно удалить единовременно
о Сцинтиграфия позволяет лучше оценить эктопическую щитовидную железу
• Выбор протокола:
о УЗИ выполняется в поперечной плоскости, начиная чуть выше щитовидной железы и до уровня ключиц:
- Пациент лежит на спине, шея разогнута: в таком положении низко расположенная АПЖ приподнимается
- Ограничения у пациентов с избыточным весом связаны с короткой шеей, эктопическими АПЖ, постоперационными изменениями
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется эктопированная АПЖ в границах сонного влагалища. Визуализируются также ОСА, трахея вз, щитовидная железа.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области можно оценить положение АПЖ вблизи ОСА. В опухоли визуализируются множественные сосуды (а не единичный сосуд, как это часто наблюдается). Эктопическая локализация: щитовидная железа, грушевидный синус, тиреотимическая связка, сре достение.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется мелкая плоская АПЖ в вырезке грудины, сразу же под подподъязычными мышцами. Также визуализируется правая ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется АПЖ расположенная вдоль длинной оси достаточно далеко от щитовидной железы (не видна на этих сканах). Эта АПЖ была выявлена ранее как очаг минимального накопления Тс-99m (сестамиби). УЗИ помогает уточнить локализацию АПЖ, позволяет выполнить операцию с ограниченным доступом под меаной анестезией. УЗИ также используется для контроля положения иглы при введении этанола в АПЖ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется игла в маленькой интратиреоидной АПЖ. Цитологическое исследование не всегда позволяет прийти к окончательному заключению, даже если умеренное повышение ПТГ свидетельствует об интратиреоидной АПЖ. Обратите внимание на трахею и пищевод.
(Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: АПЖ выглядит синей, среднее и максимальное значение ЭГСВ составляет 12,4 и 36,9 кПа соответственно, что свидетельствует о мягкой ткани. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Обратите внимание на щитовидную железу.
в) Дифференциальная диагностика аденомы паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
2. Паратрахеальный лимфоузел:
• Овоидный узел низкой эхогенности в трахеопищеводной борозде с воротами и кровеносными сосудами
3. Рак паращитовидной железы:
• Инвазивная опухоль вблизи щитовидной железы; гипоэхогенная, с кальцинатами, фиксированная при сглатывании
г) Клинические особенности:
1. Демография:
• Эпидемиология:
о АПЖ обусловливает 75-85% случаев первичного ГПТ:
- ГПТ возникает у 1 из 700 взрослых людей
- Другие причины ГПТ:
Гиперплазия паращитовидной железы (10-15%)
Множественные АПЖ (2-3%)
Рак паращитовидной железы (<1%)
2. Лечение:
• Хирургическое (эксцизия)
• Абляция этанолом под контролем УЗИ
д) Список использованной литературы:
1. Nafisi Moghadam R et al: Comparative diagnostic performance of ultrasonography and 99mTc-sestamibi scintigraphy for parathyroid adenoma in primary hyperparathyroidism; systematic review and meta-analysis. Asian Рас J Cancer Prev. 18(12)3195-3200, 2017
2. Chandramohan Aet al: Atypical ultrasound features of parathyroid tumours may bear a relationship to their clinical and biochemical presentation. Insights Imaging. 5(1):103-11, 2014
3. Sofferman RA et al: Parathyroid Ultrasound. In Sofferman RA et al: Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. New York: Springer. 157-186, 2012
