1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные увеличенные лимфоузлы с обеих сторон без признаков некроза, с типичной (яремная цепочка, задний треугольник) и нетипичной [заглоточное пространство (ЗГП), поднижнечелюстное пространство (ПНП), затылочная область] локализацией
о Возможно также изолированное увеличение единственного доминантного лимфоузла без признаков некроза с наличием лимфоузлов меньшего размера поблизости
• Локализация:
о Поражение шейных лимфоузлов:
- Часто вовлекаются лимфоузлы 2, 3, 4 уровня
- Также часто наблюдается поверхностная лимфаденопатия, поражение лимфоузлов 6 уровня и добавочных спинальных лимфоузлов
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяются типичные признаки нодальной НХЛ: солидный гипоэхотенный лимфоузел с четкими границами, микронодулярной эхоструктурой, задним акустическим усилением. Несмотря на большой размер лимфоузла, интранодальный некроз отсутствует (некроз нетипичен для нодальной НХЛ).
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у пациента с НХЛ визуализируются лимфоузлы с ретикулярной/микронодулярной эхоструктурой и задним акустическим усилением. Современные датчики высокого разрешения позволяют оценить внутреннюю структуру даже маленьких лимфоузлов.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяются типичные признаки нодальной НХЛ: солидные гипоэхогенные лимфоузлы с четкими границами, микронодулярной эхоструктурой, задним акустическим усилением. Обратите внимание, что эхогенные ворота отсутствуют.
(Справа) Энергетическая допплерография: определяется профузный воротный и периферический кровоток в лимфоузле.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с НХЛ визуализируются солидные гипоэхогенные лимфоузлы с четкими границами и «зернистой» микронодулярной картиной. Обратите внимание на отсутствие эхогенных ворот в одном лимфоузле и наличие их в другом. Обратите внимание на акустическое усиление позади солидного лимфоузла (картина псевдокисты).
(Справа) Энергетическая допплерография: этой же области определяется выраженная патологическая (периферическая) васкуляризация. Изолированный кровоток на периферии редко встречается при НХЛ. Обычно обнаруживается смешанный (воротный > периферический) кровоток.
2. УЗИ при нодальной неходжкинской лимфоме:
• Лимфоузлы при НХЛ обычно округлые и хорошо отграниченные:
о При опухолевом поражении граница между опухолью и соседними мягкими тканями становится четкой из-за разницы акустического импеданса
о Нечеткая граница свидетельствует об экстракапсулярном распространении и агрессивности заболевания
• Солидный лимфоузел без типичных эхогенных ворот (72-73%)
• Лимфоузлы часто гипоэхогенные относительно соседних мышц:
о Ранее описывались как псевдокистозные с задним акустическим усилением:
- При использовании старых датчиков внутренние эхогенные включения в лимфоузле выглядели гипо-, практически анэхогенными, и напоминали кисты
о При использовании современных датчиков высокого разрешения обнаруживается заднее акустическое усиление, несмотря на солидный характер лимфоузлов:
- Равномерная инфильтрация лимфоузла клетками приводит к уменьшению количества границ раздела сред и способствует прохождению ультразвука:
Все это в сочетании с гипоэхогенными включениями создает так называемую псевдокистозную картину
о Современные датчики высокого разрешения позволяют обнаружить ретикулярную/микронодулярную картину в лимфоузле при НХЛ
• Кальцинаты обнаруживаются редко, обычно после лучевой терапии (ЛТ)
• Несмотря на большой размер лимфоузла, кистозный некроз нетипичен; при наличии предполагайте агрессивную НХЛ
• Цветовая допплерография: смешанная (воротная и периферическая) васкуляризация с выраженным кровотоком в воротах:
о Изолированная периферическая васкуляризация нетипична для нодальной НХЛ
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод первичной оценки лимфоузлов в области угла нижней челюсти:
- Если на УЗИ заподозрена НХЛ, тонкоигольная аспирация может быть заменена толстоигольной биопсией
- Выбор между толсгоигольной и эксцизионной биопсией зависит от опыта и предпочтений врача
• КТ с КУ или ПЭТ/КТ: определение распространенности заболевания
1. Системная метастатическая лимфаденопатия:
• Множественные гипоэхогенные лимфоузлы в области предполагаемого лимфогенного метастазирования первичной опухоли; гипоэхогенные, округлые, ± интранодальный некроз, периферическая васкуляризация
• Если данных о первичной опухоли в анамнезе нет, УЗ-картина может быть неотличима от НХЛ
2. Реактивная лимфаденопатия:
• Солидные гипоэхогенные узлы эллипсовидной формы с сосудами низкой резистентности в эхогенных воротах
3. Туберкулезный лимфаденит:
• Множественные округлые некротические лимфоузлы сливного характера ± эхогенные ворота, отсутствие васкуляризации или смещенные воротные сосуды
4. Саркоидоз:
• Диффузное поражение шейных лимфоузлов, которое в точности может имитировать НХЛ, в сочетании с медиастинальной лимфаденопатией ± кальцинатами
5. Лимфома Ходжкина:
• Нодальную НХЛ невозможно отличить от нодальной лимфомы Ходжкина; НХЛ встречается чаще, преимущественно у пожилых пациентов ± экстранодальное заболевание
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с нодальной НХЛ визуализируется крупный конгломерат лимфоузлов вблизи ОСА. Выбухание ВЯВ позволяет заподозрить тромб в просвете. Обратите внимание, что гиперэхогенные стенки сонной артерии сохранены.
(Справа) Энергетическая допплерография: этой же области определяется кровоток в тромбе в просвете ВЯВ, что свидетельствует о его опухолевом характере. Несмотря на большие размеры, лимфоузлы при НХЛ чаще смещают соседние структуры, а не инфильтрируют их. Визуализируется OCA.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с НХЛ спереди от ОСА визуализируется гипоэхотенный неоднородный лимфоузел кистозного характера. Кистозный некроз редко обнаруживается в лимфоузлах при НХЛ, да же имеющих большой размер.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется нодальная НХЛ в заднем треугольнике. Лимфоузлы не спаяны друг с другом, хорошо отграничены, солидные, гипоэхогенные, с микронодулярной эхоструктурой. Несмотря на множественность, локализацию, близость лимфоузлов друг к другу, периаденит (проявляющийся конгломерацией лимфоузлов и отеком мягких тканей, и часто встречающийся при туберкулезе) отсутствует.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидный увеличенный лимфоузел (верифицированная НХЛ) с гипоэхогенным неоднородным корковым веществом без включений кальция, с ретикулярной эхоструктурой и частично сохраненными воротами. Обратите внимание на OCA.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется воротный и периферический кровоток, часто обнаруживаемый при нодальной НХЛ.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное образование(я) шеи различного размера с консистенцией резины
о Системная симптоматика: ночная потливость, рецидивирующая лихорадка, необъяснимое снижение веса, утомляемость, зудящая кожная сыпь
2. Демография:
• Эпидемиология:
о НХЛ - вторая наиболее типичная опухоль головы и шеи
о НХЛ составляет 5% всех злокачественных опухолей головы и шеи
о Факторы риска НХЛ:
- ↑ заболеваемости с возрастом и при иммунодефиците
- ↑ связь с ВЭБ или HTLV-1, особенно африканской лимфой Беркитта и СПИД-ассоциированной лимфомой
3. Течение и прогноз:
• Прогноз зависит от стадии и ответа на лечение:
о При СПИД-ассоциированной НХЛ исход крайне неблагоприятный
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Методы визуализации позволяют выявить множество шейных лимфоузлов в различных цепочках, особенно в отсутствие некроза
• Предполагайте НХЛ у пациента с опухолью шеи на фоне СПИД
е) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et al: Mistakes in ultrasound diagnosis of superficial lymph nodes. J Ultrason. 17(68):59—65, 2017
2. Ying M et al: Review of ultrasonography of malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast enhancement and elastography. Cancer Imaging. 13(4):658-69, 2014
3. Burke Cet al: Ultrasound-guided core biopsy in the diagnosis of lymphoma of the head and neck. A 9 year experience. Br J Radiol. 84(1004):727-32, 2011
4. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1691-9, 2005
