2. Определение:
• Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном (ПРЩЖ) и фолликулярном раке щитовидной железы (ФРЩЖ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ПРЩЖ: гипер- > гипоэхогенные лимфоузлы с точечными кальцинатами ± кистозный некроз и периферическая/хаотическая васкуляризация
о Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ): гипоэхогенные лимфоузлы с грубыми обызвествлениями или микрокальцинатами, периферической/хаотической васкуляризацией
о ФРЩЖ: солидные гипоэхогенные лимфоузлы с однородной структурой, но без кальцинатов, с периферической васкуляризацией
• Локализация:
о Любая область шеи, чаще всего лимфоузлы 6, 3, 4 уровня
• Размер:
о Варьирует у разных пациентов и у одного и того же пациента:
- 2-3 см, чаще <1 см
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется метастатическая лимфаденопатия (ПРЩЖ). Обратите внимание на обширные зоны интранодального некроза.
(Справа) Энергетическая допплерография: определяется выраженный кровоток в солидном компоненте лимфоузла. Игла при тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ должна быть направлена к солидному компоненту с кровеносными сосудами для t качества диагностики. Необходимо оценить содержание тиреоглобулина в жидкости, полученной при аспирации из кистозных лимфоузлов при метастатическом поражении на фоне ПРЩЖ, что также помогает предположить диагноз.
2. УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Размер:
- Лимфоузлы с размером короткой оси (РКО) >1 см считаются патологически измененными:
Тем не менее, многие метастатические лимфоузлы (ДРЩЖ) <1 см по короткой оси, в то время как поднижнечелюстные и яремно-двубрюшные лимфоузлы могу быть >1 см
- Размер лимфоузла сам по себе не является независимым предиктором злокачественной опухоли
- Размер лимфоузлов по короткой оси в области предполагаемого лимфогенного метастазирования опухоли > 4 мм считается патологическим
о Форма:
- Округлая [соотношение короткой и длинной оси (К:Д)>0,5] > овальная (соотношение К:Д<0,5)
о Края:
- В большинстве случаев четкие (отчетливая граница обусловлена неравномерным затуханием ультразвука в злокачественной опухоли и соседних мягких тканях)
- Нечеткость границ-признак экстракапсулярного распространения
- Инвазия окружающих структур во всех случаях говорит об экстракапсулярном распространении
о Эхогенные ворота:
- Обычно отсутствуют
- В случаях раннего метастатического поражения до инвазии медуллярного синуса эхогенные ворота могут быть сохранены
о Эхогенность:
- ПРЩЖ: 80% лимфоузлов гиперэхогенны относительно мышц, вто время как лимфоузлы при МРЩЖ гипоэхогенны
- ФРЩЖ: низкая эхогенность
о Некроз:
- Кистозный некроз часто (25%) обнаруживается при вторичном поражении лимфоузлов (ПРЩЖ); иногда возможна тотальная кистозная перестройка лимфоузлов/наличие перегородок
о Кальцинаты:
- ПРЩЖ: точечные кальцинаты со слабой акустической тенью (50%), представляющие собой псаммоматозные тельца
- МРЩЖ: микрокальцинаты могут имитировать ПРЩЖ; чаще обнаруживаются плотные и грубые обызвествления с интенсивной акустической тенью (кальцинированные включения амилоида)
• Энергетическая допплерография:
о В случае раннего метастатического поражения до инвазии медуллярного синуса воротные сосуды могут быть сохранены
о Хаотическая/нарушенная васкуляризация лимфоузла, периферический кровоток
• Некроз, обызвествление, периферическая васкуляризация являются независимыми прогностическими факторами; тем не менее, УЗ-признаки оцениваются комплексно
3. КТ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Низкая чувствительность, т.к. метастазы часто имеют небольшой размер
• КТ без КУ: неоднородные лимфоузлы: солидные, кистозные, обызвествленные
• КТ с КУ: вариабельное контрастирование (минимальное-выраженное)
4. МРТ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Т1 ВИ:
о Сигнал различной интенсивности
о Часто гиперинтенсивный (из-за тиреоглобулина или коллоида)
• Т2 ВИ:
о Вариабельный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал
о В кистозных лимфоузлах могут определяться уровни жидкости
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Метод неприменим при ДРЩЖ
о Применим для оценки рецидива метастатической лимфаденопатии при t уровне тиреоглобулина и (-) результатах сцинтиграфии с йодом
• Сцинтиграфия с I-123 и I-131:
о Очаговое накопление в метастатических лимфоузлах
о Низкая чувствительность, специфичность почти 100%
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Биопсия под контролем УЗИ:
- Позволяет повысить чувствительность до 89-98%, специфичность до 95-98%, точность до 95-97%
- Кончик иглы нужно направлять в патологический очаг (солидный компонент, кальцинаты в кистозном лимфоузле, участки эксцентрической гипертрофии коркового вещества)
о УЗИ с контролируемой ТАБ идеально подходит для выявления метастатического поражения шейных лимфоузлов при раке головы и шеи:
- Превосходит КТ и МРТ в выявлении и оценке маленьких первичных опухолей щитовидной железы
о МРТ/КТ лучше позволяют оценить глубокое (ретротрахеальное) распространение, ретротрахеальную и медиастинальную лимфаденопатию
• Выбор протокола:
о Избегайте КТ с КУ, т.к. введение йодсодержащего контраста приводит к задержке терапии радиоактивным йодом (I-131)
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с метастатической лимфаденопатией (ПРЩЖ) в нижней части лимфоузла визуализируется солидный эксцентрический гиперэхогенный компонент с небольшими эхо генными очагами. Верхняя часть лимфоузла не выглядит измененной.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется типичный кровоток в воротах компонента, не выглядящего измененным, и патологический кровоток в воротах эксцентрически увеличенного гиперэхогенного компонента. Игла при тонкоигольной биопсии должна быть направлена в гиперэхогенный участок с патологическим кровотоком и эхогенными очагами.
в) Дифференциальная диагностика поражения лимфоузлов раком щитовидной железы:
1. Поражение лимфоузлов при плоскоклеточном раке:
• Гипоэхогенные солидные лимфоузлы, часто с кистозным некрозом
• Редко обнаруживаются кальцинаты
• MPT (Т1): изо-/гипоинтенсивный сигнал за исключением гематомы после аспирации
2. Туберкулез лимфоузлов:
• Часто обнаруживается некроз (кистозный или коагуляционный)
• Раннее слияние → абсцесс в виде «запонки»
• Воспалительные изменения вокруг лимфоузла(ов)
• ± кальцинаты в лимфоузлах после лечения
3. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Преимущественно множественные крупные гипоэхогенные лимфоузлы с ретикулярной/псевдосолидной картиной
• Интранодальный некроз нетипичен
• ± кальцинаты в лимфоузлах после лечения
4. Системная метастатическая лимфаденопатия:
• Мелкие округлые солидные гипоэхогенные лимфоузлы в надключичной ямке, нижних отделах заднего треугольника
• В метастазах аденокарциномы могут обнаруживаться кальцинаты
(Слева) На аксиальной серошкальной сонограмме в левой доле щитовидной железы визуализируются солидные гипоэхогенные узелки с четкими границами. В центре большего узла визуализируется кальцинат с плотной акустической тенью. Подтвердился МРЩЖ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируются множественные солидные лимфоузлы без эхогенных ворот (метастатическая лимфаденопатия на фоне МРЩЖ). Обратите внимание на низкую эхогенность (по сравнению с грудино-ключично-сосцевидной мышцей) в отличие от лимфаденопатии, обусловленной ПРЩЖ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы ДРЩЖ
2. Микроскопия:
• Папиллярный рак:
о Формирование сосочков с ядрами в виде «глаз сиротки Энни»
о Типичны псаммоматозные кальцинаты (в то время как в строме МРЩЖ обнаруживаются отложения амилоида, грубые обызвествления)
• Фолликулярный рак:
о Выглядит как фолликулярная аденома, но с инвазией капсулы
3. Стадирование поражения лимфоузлов при раке щитовидной железы:
• <45 лет: поражение лимфоузлов не влияет на стадию
• >45 лет: выше частота регионарных рецидивов
о N1а: лимфоузлы 6 уровня
о N1b: лимфоузлы 1-5 уровня, заглоточные или верхние медиастинальные
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно растущая опухоль лимфоузла
2. Демография:
• Возраст:
о Большинство пациентов: 25-65 лет
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Папиллярный рак: 80-90% всех злокачественных тиреоидных опухолей
о Фолликулярный рак: 5% всех злокачественных тиреоидных опухолей
о ПЩЖ: метастатическая лимфаденопатия при обнаружении >50%:
- 21-65% первичных или рецидивных ПРЩЖ и МРЩЖ метастазируют в ипсилатеральные центральные и боковые лимфоузлы, затем в контралатеральные шейные лимфоузлы и средостение
- Лимфаденопатия вероятнее при большой первичной опухоли
- До 64% пациентов имеют первичную опухоль <1 см
3. Течение и прогноз:
• Лимфаденопатия имеет прогностическое значение только у пациентов > 45 лет
4. Лечение:
• Хирургические и онкологические подходы к лечению пациентов с метастазами в шейные лимфоузлы отличаются
• При наличии пальпируемых лимфоузлов-селективная лимфодиссекция (уровень 2-6) и тиреоидэктомия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При метастатической лимфаденопатии при ДРЩЖ поражаются лимфоузлы 6, 3, 4 уровня: распределение отличается от такового при первичных опухолях, находящихся выше уровня подъязычной кости и ниже уровня ключицы:
о При наличии подозрительных лимфоузлов в данных зонах необходимо исключить первичную злокачественную опухоль щитовидной железы
• При выявлении характерных признаков лимфаденопатии при ПРЩЖ (высокая эхогенность, микрокальцинаты, ± кистозный некроз) сонографист должен тщательно искать явный или скрытый ПРЩЖ:
о Тонкоигольная аспирация с цитологическим исследованием под контролем УЗИ для подтверждения диагноза
ж) Список использованной литературы:
1. Liu Z et al: Diagnostic accuracy of ultrasonographic features for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a single-center retrospective study. World J Surg Oncol. 15(1):32, 2017
2. Kim DWet al: Sonographic features of cervical lymph nodes after thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med. 32(7): 1 173-80, 2013
3. Yoo YH et al: Sonographic findings predictive of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: influence of associated chronic lymphocytic thyroiditis on the diagnostic performance of sonography. J Ultrasound Med. 32(12):2145-51, 2013
4. Lee YYP et al: Ultrasound in head and neck cancer. In Glastonbury CM et al Head and neck cancer: state of the art diagnosis, staging, and surveillance. Specialty Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1-18-25, 2012
5. Lim YCet al: Occult lymph node metastases in neck level V in papillary thyroid carcinoma. Surgery. 147(2):241—5, 2010
6. Sohn YM et al: Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from thyroid cancer using ultrasound and fine-needle aspiration biopsy. AJR AmJ Roentgenol. 194(1):38—43, 2010
7. Kaplan SL et al: The role of MR imaging in detecting nodal disease in thyroidectomy patients with rising thyroglobulin levels. AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):608-12, 2009
8. Lim YCet al: Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma. Br J Surg. 96(3):253—7, 2009
9. Roh JL et al: Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. J Surg Oncol. 99(1 ):28—31, 2009
10. Schmidt Det al: Impact of 1311 SPECT/spiralCT on nodal staging of differentiated thyroid carcinoma at the first radioablation. J Nucl Med. 50(1): 18-23, 2009
11. Ahuja AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging. 8:48-56, 2008
12. Roh JL et al: Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma: pattern and factors predictive of nodal metastasis. Ann Surg Oncol. 15(9):2482—6, 2008
13. Roh JL et al: Lateral cervical lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma: pattern of nodal metastases and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg Oncol. 15(4):1177-82, 2008
14. Sugitani I et al: Prospective outcomes of selective lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma based on preoperative ultrasonography. World J Surg. 32(11):2494-502, 2008
15. Yanir Y et al: Regional metastases in well-differentiated thyroid carcinoma: pattern of spread. Laryngoscope. 118(3):433-6,2008
16. de Bondt RB et al: Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: a meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging. Eur J Radiol. 64(2):266-72, 2007