МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ)

2. Определение:
• Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном (ПРЩЖ) и фолликулярном раке щитовидной железы (ФРЩЖ)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ПРЩЖ: гипер- > гипоэхогенные лимфоузлы с точечными кальцинатами ± кистозный некроз и периферическая/хаотическая васкуляризация
о Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ): гипоэхогенные лимфоузлы с грубыми обызвествлениями или микрокальцинатами, периферической/хаотической васкуляризацией
о ФРЩЖ: солидные гипоэхогенные лимфоузлы с однородной структурой, но без кальцинатов, с периферической васкуляризацией
• Локализация:
о Любая область шеи, чаще всего лимфоузлы 6, 3, 4 уровня
• Размер:
о Варьирует у разных пациентов и у одного и того же пациента:
- 2-3 см, чаще <1 см

УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется метастатическая лимфаденопатия (ПРЩЖ). Обратите внимание на обширные зоны интранодального некроза.
(Справа) Энергетическая допплерография: определяется выраженный кровоток в солидном компоненте лимфоузла. Игла при тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ должна быть направлена к солидному компоненту с кровеносными сосудами для t качества диагностики. Необходимо оценить содержание тиреоглобулина в жидкости, полученной при аспирации из кистозных лимфоузлов при метастатическом поражении на фоне ПРЩЖ, что также помогает предположить диагноз.

2. УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Размер:
- Лимфоузлы с размером короткой оси (РКО) >1 см считаются патологически измененными:
Тем не менее, многие метастатические лимфоузлы (ДРЩЖ) <1 см по короткой оси, в то время как поднижнечелюстные и яремно-двубрюшные лимфоузлы могу быть >1 см
- Размер лимфоузла сам по себе не является независимым предиктором злокачественной опухоли
- Размер лимфоузлов по короткой оси в области предполагаемого лимфогенного метастазирования опухоли > 4 мм считается патологическим
о Форма:
- Округлая [соотношение короткой и длинной оси (К:Д)>0,5] > овальная (соотношение К:Д<0,5)
о Края:
- В большинстве случаев четкие (отчетливая граница обусловлена неравномерным затуханием ультразвука в злокачественной опухоли и соседних мягких тканях)
- Нечеткость границ-признак экстракапсулярного распространения
- Инвазия окружающих структур во всех случаях говорит об экстракапсулярном распространении
о Эхогенные ворота:
- Обычно отсутствуют
- В случаях раннего метастатического поражения до инвазии медуллярного синуса эхогенные ворота могут быть сохранены
о Эхогенность:
- ПРЩЖ: 80% лимфоузлов гиперэхогенны относительно мышц, вто время как лимфоузлы при МРЩЖ гипоэхогенны
- ФРЩЖ: низкая эхогенность
о Некроз:
- Кистозный некроз часто (25%) обнаруживается при вторичном поражении лимфоузлов (ПРЩЖ); иногда возможна тотальная кистозная перестройка лимфоузлов/наличие перегородок
о Кальцинаты:
- ПРЩЖ: точечные кальцинаты со слабой акустической тенью (50%), представляющие собой псаммоматозные тельца
- МРЩЖ: микрокальцинаты могут имитировать ПРЩЖ; чаще обнаруживаются плотные и грубые обызвествления с интенсивной акустической тенью (кальцинированные включения амилоида)
• Энергетическая допплерография:
о В случае раннего метастатического поражения до инвазии медуллярного синуса воротные сосуды могут быть сохранены
о Хаотическая/нарушенная васкуляризация лимфоузла, периферический кровоток
• Некроз, обызвествление, периферическая васкуляризация являются независимыми прогностическими факторами; тем не менее, УЗ-признаки оцениваются комплексно

3. КТ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Низкая чувствительность, т.к. метастазы часто имеют небольшой размер
• КТ без КУ: неоднородные лимфоузлы: солидные, кистозные, обызвествленные
• КТ с КУ: вариабельное контрастирование (минимальное-выраженное)

4. МРТ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы:
• Т1 ВИ:
о Сигнал различной интенсивности
о Часто гиперинтенсивный (из-за тиреоглобулина или коллоида)
• Т2 ВИ:
о Вариабельный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал
о В кистозных лимфоузлах могут определяться уровни жидкости

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Метод неприменим при ДРЩЖ
о Применим для оценки рецидива метастатической лимфаденопатии при t уровне тиреоглобулина и (-) результатах сцинтиграфии с йодом
• Сцинтиграфия с I-123 и I-131:
о Очаговое накопление в метастатических лимфоузлах
о Низкая чувствительность, специфичность почти 100%

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Биопсия под контролем УЗИ:
- Позволяет повысить чувствительность до 89-98%, специфичность до 95-98%, точность до 95-97%
- Кончик иглы нужно направлять в патологический очаг (солидный компонент, кальцинаты в кистозном лимфоузле, участки эксцентрической гипертрофии коркового вещества)
о УЗИ с контролируемой ТАБ идеально подходит для выявления метастатического поражения шейных лимфоузлов при раке головы и шеи:
- Превосходит КТ и МРТ в выявлении и оценке маленьких первичных опухолей щитовидной железы
о МРТ/КТ лучше позволяют оценить глубокое (ретротрахеальное) распространение, ретротрахеальную и медиастинальную лимфаденопатию
• Выбор протокола:
о Избегайте КТ с КУ, т.к. введение йодсодержащего контраста приводит к задержке терапии радиоактивным йодом (I-131)

УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с метастатической лимфаденопатией (ПРЩЖ) в нижней части лимфоузла визуализируется солидный эксцентрический гиперэхогенный компонент с небольшими эхо генными очагами. Верхняя часть лимфоузла не выглядит измененной.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется типичный кровоток в воротах компонента, не выглядящего измененным, и патологический кровоток в воротах эксцентрически увеличенного гиперэхогенного компонента. Игла при тонкоигольной биопсии должна быть направлена в гиперэхогенный участок с патологическим кровотоком и эхогенными очагами.

в) Дифференциальная диагностика поражения лимфоузлов раком щитовидной железы:

1. Поражение лимфоузлов при плоскоклеточном раке:
• Гипоэхогенные солидные лимфоузлы, часто с кистозным некрозом
• Редко обнаруживаются кальцинаты
• MPT (Т1): изо-/гипоинтенсивный сигнал за исключением гематомы после аспирации

2. Туберкулез лимфоузлов:
• Часто обнаруживается некроз (кистозный или коагуляционный)
• Раннее слияние → абсцесс в виде «запонки»
• Воспалительные изменения вокруг лимфоузла(ов)
• ± кальцинаты в лимфоузлах после лечения

3. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Преимущественно множественные крупные гипоэхогенные лимфоузлы с ретикулярной/псевдосолидной картиной
• Интранодальный некроз нетипичен
• ± кальцинаты в лимфоузлах после лечения

4. Системная метастатическая лимфаденопатия:
• Мелкие округлые солидные гипоэхогенные лимфоузлы в надключичной ямке, нижних отделах заднего треугольника
• В метастазах аденокарциномы могут обнаруживаться кальцинаты

УЗИ при поражении лимфоузлов раком щитовидной железы
(Слева) На аксиальной серошкальной сонограмме в левой доле щитовидной железы визуализируются солидные гипоэхогенные узелки с четкими границами. В центре большего узла визуализируется кальцинат с плотной акустической тенью. Подтвердился МРЩЖ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируются множественные солидные лимфоузлы без эхогенных ворот (метастатическая лимфаденопатия на фоне МРЩЖ). Обратите внимание на низкую эхогенность (по сравнению с грудино-ключично-сосцевидной мышцей) в отличие от лимфаденопатии, обусловленной ПРЩЖ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы ДРЩЖ

2. Микроскопия:
• Папиллярный рак:
о Формирование сосочков с ядрами в виде «глаз сиротки Энни»
о Типичны псаммоматозные кальцинаты (в то время как в строме МРЩЖ обнаруживаются отложения амилоида, грубые обызвествления)
• Фолликулярный рак:
о Выглядит как фолликулярная аденома, но с инвазией капсулы

3. Стадирование поражения лимфоузлов при раке щитовидной железы:
• <45 лет: поражение лимфоузлов не влияет на стадию
• >45 лет: выше частота регионарных рецидивов
о N1а: лимфоузлы 6 уровня
о N1b: лимфоузлы 1-5 уровня, заглоточные или верхние медиастинальные

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно растущая опухоль лимфоузла

2. Демография:
• Возраст:
о Большинство пациентов: 25-65 лет
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Папиллярный рак: 80-90% всех злокачественных тиреоидных опухолей
о Фолликулярный рак: 5% всех злокачественных тиреоидных опухолей
о ПЩЖ: метастатическая лимфаденопатия при обнаружении >50%:
- 21-65% первичных или рецидивных ПРЩЖ и МРЩЖ метастазируют в ипсилатеральные центральные и боковые лимфоузлы, затем в контралатеральные шейные лимфоузлы и средостение
- Лимфаденопатия вероятнее при большой первичной опухоли
- До 64% пациентов имеют первичную опухоль <1 см

3. Течение и прогноз:
• Лимфаденопатия имеет прогностическое значение только у пациентов > 45 лет

4. Лечение:
• Хирургические и онкологические подходы к лечению пациентов с метастазами в шейные лимфоузлы отличаются
• При наличии пальпируемых лимфоузлов-селективная лимфодиссекция (уровень 2-6) и тиреоидэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При метастатической лимфаденопатии при ДРЩЖ поражаются лимфоузлы 6, 3, 4 уровня: распределение отличается от такового при первичных опухолях, находящихся выше уровня подъязычной кости и ниже уровня ключицы:
о При наличии подозрительных лимфоузлов в данных зонах необходимо исключить первичную злокачественную опухоль щитовидной железы
• При выявлении характерных признаков лимфаденопатии при ПРЩЖ (высокая эхогенность, микрокальцинаты, ± кистозный некроз) сонографист должен тщательно искать явный или скрытый ПРЩЖ:
о Тонкоигольная аспирация с цитологическим исследованием под контролем УЗИ для подтверждения диагноза

ж) Список использованной литературы:
1. Liu Z et al: Diagnostic accuracy of ultrasonographic features for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a single-center retrospective study. World J Surg Oncol. 15(1):32, 2017
2. Kim DWet al: Sonographic features of cervical lymph nodes after thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med. 32(7): 1 173-80, 2013
3. Yoo YH et al: Sonographic findings predictive of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: influence of associated chronic lymphocytic thyroiditis on the diagnostic performance of sonography. J Ultrasound Med. 32(12):2145-51, 2013
4. Lee YYP et al: Ultrasound in head and neck cancer. In Glastonbury CM et al Head and neck cancer: state of the art diagnosis, staging, and surveillance. Specialty Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1-18-25, 2012
5. Lim YCet al: Occult lymph node metastases in neck level V in papillary thyroid carcinoma. Surgery. 147(2):241—5, 2010
6. Sohn YM et al: Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from thyroid cancer using ultrasound and fine-needle aspiration biopsy. AJR AmJ Roentgenol. 194(1):38—43, 2010
7. Kaplan SL et al: The role of MR imaging in detecting nodal disease in thyroidectomy patients with rising thyroglobulin levels. AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):608-12, 2009
8. Lim YCet al: Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma. Br J Surg. 96(3):253—7, 2009
9. Roh JL et al: Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. J Surg Oncol. 99(1 ):28—31, 2009
10. Schmidt Det al: Impact of 1311 SPECT/spiralCT on nodal staging of differentiated thyroid carcinoma at the first radioablation. J Nucl Med. 50(1): 18-23, 2009
11. Ahuja AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging. 8:48-56, 2008
12. Roh JL et al: Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma: pattern and factors predictive of nodal metastasis. Ann Surg Oncol. 15(9):2482—6, 2008
13. Roh JL et al: Lateral cervical lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma: pattern of nodal metastases and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg Oncol. 15(4):1177-82, 2008
14. Sugitani I et al: Prospective outcomes of selective lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma based on preoperative ultrasonography. World J Surg. 32(11):2494-502, 2008
15. Yanir Y et al: Regional metastases in well-differentiated thyroid carcinoma: pattern of spread. Laryngoscope. 118(3):433-6,2008
16. de Bondt RB et al: Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: a meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging. Eur J Radiol. 64(2):266-72, 2007

- Также рекомендуем "УЗ-признаки поражения лимфоузлов метастазами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 8.3.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.