УЗИ при поражении лимфоузлов плоскоклеточным раком
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Поражение лимфоузлов при плоскоклеточном раке (ПКР)
2. Синоним:
• Метастазы ПКР в лимфоузлах
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлый гипоэхогенный неоднородный лимфоузел в зоне предполагаемого лимфогенного метастазирования ПКР головы и шеи
о Вновь возникшее объемное образование шеи у пациента с плоскоклеточным раком головы и шеи (ПКР)-подозрительный признак злокачественной лимфаденопатии
• Локализация:
о Лимфоузлы шеи 1-6 уровня; заглоточное, околоушное пространства
о Лимфоузлы уровня 2А (яремно-двубрюшная группа) поражаются чаще
• Размер:
о Размер сам по себе не является абсолютным критерием: воспалительные лимфоузлы могут достигать больших размеров, в то же время злокачественная опухоль может обнаруживаться в небольших по размеру лимфоузлах:
- У пациентов с известным ПКР головы и шеи увеличение размеров лимфоузлов при исследовании в динамике-высокоподозрительный признак метастатического поражения
• Морфология:
о Закругленные края:
- Отсутствие ворот, эксцентрическая гипертрофия коркового слоя, периферическая васкуляризация позволяют предположить злокачественное поражение
о В лимфоузлах, вторично пораженных при ПКР головы и шеи, часто наблюдаются кистозные изменения/коагуляционный некроз
о Признаки экстранодального распространения: нечеткость контуров, инфильтрация окружающей клетчатки ± инвазия соседних структур
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется вторично измененный (ПКР) лимфоузел с неровными краями (подозрительный признак экстра капсулярного распространения). Края вторично измененных лимфоузлов четкие, поскольку коэффициент затухания ультразвука в злокачественной опухоли и соседних тканях отличается. Края воспалительных лимфоузлов неровные за счет периаденита.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется вторично измененный (ПКР) лимфоузел с нечеткими границами (подозрительный признак экстракапсулярного распространения и неблагоприятного прогноза). Обратите внимание на ОСА и внутреннюю яремную вену (ВЯВ).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с метастатической (ПКР) лимфаденопатией визуализируется вторично измененный узел с нечеткими границами (экстракапсулярное распространение). Обратите внимание на его расположение относительно сонного влагалища, в пределах которого находится ОСА и блуждающий нерв. ВЯВ (какой она должна быть в норме) не визуализируется.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: этой же области визуализируется протяженный тромб в ВЯВ, облитерирующий ее просвет. Причиной тромбоза может ста нов ить ся опухолевая инвазия или венозный застой. Кровотоке тромбе при допплерографии свидетельствует о его опухолевой природе.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется выраженный хаотический кровоток в воротах и на периферии вторично измененного (ПКР) лимфоузла. Такая картина свидетельствует о патологии.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется метастатическая лимфаденопатия (ПКР). Периферическая васкуляризация типична для метастатического поражения лимфоузлов, считается, что она обусловлена увеличением количества периферических сосудов в лимфоузле (ангиогенез). Кровотоке доброкачественных лимфоузлах преимущественно выражен в центре (в воротах).
2. УЗИ при поражении лимфоузлов плоскоклеточным раком:
• Метастатические лимфоузлы обычно округлые:
о При очаговом опухолевом поражении возможна эксцентрическая гипертрофия коркового слоя
• Злокачественные лимфоузлы часто имеют четкие границы:
о При опухолевом поражении увеличивается разница акустического импеданса в лимфоузле и соседних тканях, что приводит к повышению четкости границ
о В случае доказанной метастатической лимфаденопатии нечеткая граница лимфоузла свидетельствует об экстранодальном распространении
• Отсутствие типичных эхогенных ворот (69-95%)
• Метастатические лимфоузлы при ПКР головы и шеи гипоэхоген-ны относительно соседних мышц:
о Метастатические лимфоузлы при папиллярном раке щитовидной железы гиперэхогенны относительно соседних мышц
• Кальцинаты во вторично измененных лимфоузлах при ПКР головы и шеи обнаруживаются редко:
о Кальцинаты в лимфоузлах типичны для метастазов папиллярного и медуллярного рака щитовидной железы
• Интранодальный кистозный некроз часто наблюдается при метастатической лимфаденопатии, обусловленной ПКР головы и шеи:
о Коагуляционный некроз (в виде эхогенной зоны) может наблюдаться в злокачественных и воспалительных лимфоузлах
• Цветовая допплерография: возможна периферическая или смешанная (воротная и периферическая) васкуляризация метастатических лимфоузлов:
о Периферическая васкуляризация (вне связи с кровотоком в воротах) - крайне подозрительный признак метастатического поражения
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод скрининга шейных лимфоузлов ниже угла нижней челюсти, легко комбинируемый с ТАБ
о УЗИ не позволяет оценить локализацию первичной опухоли
о И КТ с КУ, и МРТ позволяют стадировать первичную опухоль и лимфатические узлы одновременно
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с ПКР головы и шеи определяется метастатическая лимфаденопатия. Обратите внимание на ВЯВ.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется типичная патологическая васкуляризация в воротах и на периферии лимфоузла. УЗ-картина (округлая форма, отсутствие ворот, интранодаль-ный некроз) в сочетании с периферической васкуляризацией позволяет с высокой точностью отличить злокачественные лимфоузлы шеи от доброкачественных. Эти изменения с легкостью обнаруживаются на УЗИ. Контролируемая TAБ позволяет подтвердить диагноз.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется выраженная васкуляризация во вторично измененных (ПКР) лимфоузлах Обратите внимание на ОСА и ВЯВ.
(Справа) Энергетическая допплерография продольная проекция: определяется метастатическая (ПКР) лимфаденопатия с кистозно-некротическими очагами в лимфоузле и патологической периферической васкуляризацией. Злокачественные лимфоузлы характеризуются высокой интранодулярной сосудистой резистентностью (ИР > 0,8; ИП >1,6), данные индексы на практике обычно не оцениваются. Распределение интранодальных сосудов исследуется чаще всего и обычно является достаточным критерием.
(Слева) Допплерография: у па циента с метастатической (ПКР) лимфаденопатией определяется патологическая периферическая васкуляризация, часто обнаруживаемая в солидных лимфоузлах при метастатическом поражении. Лимфоузлы близко прилежат друг к другу, но не спаяны; отсутствует отек окружающих мягких тканей. Иглу при TAБ нужно направлять в зону периферической васкуляризации для получения более информативного заключения.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидный гипоэхогенный лимфоузел с неоднородной структурой. Нечеткие границы означают экстракапсулярное распространение с неблагоприятным прогнозом.
в) Дифференциальная диагностика поражения лимфоузлов плоскоклеточным раком:
1. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Множественные округлые гипоэхогенные лимфоузлы с четкими границами, псевдокистозной или ретикулярной эхоструктурой
• Выраженная воротная или периферическая васкуляризация
3. Туберкулез лимфоузлов:
• Множественные гипоэхогенные неоднородные лимфоузлы с интранодальным некрозом, формированием конгломератов, отеком мягких тканей, аваскулярные или со смещенными воротными сосудами
4. Киста второй жаберной щели:
• Анэхогенная, ± псевдосолидная, с тонкими/толстыми стенками, с включениями дебриса внутри, ± перегородки, характерное расположение в области шеи
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное твердое образование шеи, возможно, фиксированное к окружающим тканям, особенно при большой размере
о Объемное образование шеи (увеличенный лимфоузел) может быть признаком ПКР головы и шеи
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наличие метастатической лимфаденопатии на момент установления диагноза зависит от расположения первичной опухоли:
- Преимущественно носоглотка (-85%), реже всего гортань (голосовые связки) (<10%)
3. Течение и прогноз:
• Метастатическая лимфаденопатия - единственный наиважнейший прогностический фактор ПКР головы и шеи:
о Клинически очевидное экстранодальное распространение повышает стадию до N3b (согласно восьмой редакции TNM)
• Обрастание сонной артерии: смертность - 100%
д) Список использованной литературы:
1. Lin CM et al: The application of ultrasound in detecting lymph nodal recurrence in the treated neck of head and neck cancer patients. Sci Rep. 7(1):3958, 2017
2. Norling R et al: Staging of cervical lymph nodes in oral squamous cell carcinoma: adding ultrasound in clinically lymph node negative patients may improve diagnostic work-up. PLoS One. 9(3):e90360, 2014
3. Ahuia AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging. 8:48-56, 2008
4. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(5): 1691—9, 2005
