а) Определения:
• Шейная метастатическая лимфаденопатия, обусловленная системным распространением первичной опухоли, чаще всего расположенной ниже уровня ключиц
• Метастатическое поражение лимфоузла Вирхова (левого надключичного):
о Обычно у пациента с первичной злокачественной опухолью живота или таза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенный ± некротический шейный лимфоузел или конгломерат лимфоузлов у пациента с системной злокачественной опухолью
• Локализация:
о Чаще всего вовлекаются глубокие, поперечные (надключичные) шейные, и добавочные спинальные лимфоузлы о Преимущественно нижние шейные (подподъязычные)
о Поражение часто одностороннее
• Размер:
о Варьирует, часто > 1,5 см
о Могут формироваться конгломераты > 5-6 см
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в нижней трети шеи справа вблизи общей сонной артерии (ОСА) и внутренней яремной вены (ВЯВ) визуализируются два преимущественно солидных округлых лимфоузла с неоднородной структурой и низкой эхогенностью. Ворота отсутствуют. Другие патологические шейные лимфоузлы не визуализируются.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в большем лимфоузле, сопоставимый с его метастатическим поражением. У пациентки известный рак молочной железы. Была выполнена TAБ, подтвердилась нижняя шейная метастатическая лимфаденопатия.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с первичным раком толстой кишки визуализируется крупный солитарный лимфоузел В в нижней трети шеи/НКЯ слева вблизи ОСА и ВЯВ. Края гипоэхопенного лимфоузла четкие, кальцинаты не визуализируются, ворота отсутствуют. Картина соответствует метастатической лимфаденопатии.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется патологическая интранодальная васкуляризация. Здесь пульсация крупных сосудов провоцирует появление артефактов и снижает качество/достоверность допплерографии.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента определяется метастатическое поражение лимфоузла в нижней трети Шепелева.
(Справа) КТ с КУ средостения: у этого же пациента визуализируется патологически измененный лимфоузел средостения. При контролируемой биопсии лимфоузла нижней трети шеи слева подтвердилось метастатическое поражение, обусловленное первичным раком ободочной кишки. Злокачественные опухоли пищевода, легкого, молочной железы часто метастазируют в нижние шейные лимфоузлы/НКЯ. Злокачественное поражение шейных лимфоузлов у пациента с первичной опухолью ниже уровня ключиц обусловлено отдаленным метастазированием.
2. УЗИ при поражении лимфоузлов метастазами:
• Солидный гипоэхогенный лимфоузел с четкими границами, без эхогенных ворот
• Может обнаруживаться эксцентрическая гипертрофия коркового вещества
• Коагуляционный/кистозный некроз лимфоузла:
о Кистозные или гиперэхогенные участки в увеличенном лимфоузле
• Цветовая допплерография: периферическая (или воротная и периферическая) васкуляризация
3. КТ при поражении лимфоузлов метастазами:
• КТ с КУ:
о Размер: > 1,5 см, особенно, если лимфоузел округлый, свидетельствует о метастатическом поражении
о Картина контрастного усиления варьирует; равномерное или периферическое контрастирование
о Лимфоузлы обычно сгруппированы в нижней трети шеи, преимущественно слева в области впадения грудного протока
4. МРТ при поражении лимфоузлов метастазами:
• Т1 ВИ:
о Шейные лимфоузлы обычно изоинтенсивны мышцам
• Т2 ВИ:
о Лимфоузлы слегка гиперинтенсивны относительно мышц
• Т1 ВИ С+:
о Минимальное/легкое контрастное усиление; периферическое контрастирование в случае некроза лимфоузлов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод, позволяющий оценить наиболее часто поражающиеся отделы шеи, и легко сочетаемый с ТАБ
о Если границы лимфоузла нечеткие, а при ТАБ подтвердился злокачественный характер, предполагайте экстракапсулярное распространение
• Выбор протокола:
о Не путайте шейные лимфоузлы с элементами плечевого сплетения, которые могут выделяться после лучевой терапии шеи
о Вне зависимости от размера/количества любой солидный округлый гипоэхогенный лимфоузел нижней трети шеи с нарушенной структурой и васкуляризацией у пациента с известной системной злокачественной опухолью считается злокачественным, пока не доказано обратное
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента, страдающего раком легкого, визуализируется солидное гипоэхогенное образование в нижней трети шеи справа вблизи OCA. УЗ-картина характерна для конгломерата вторичных опухолевых лимфоузлов.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области определяется метастатическая лимфаденопатия вблизи ВЯВ с протяженным тромбом в просвете. Наличие кровотока отличает опухолевый тромб от мягкого (аваскулярного), обусловленного венозным стазом.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в нижней трети шеи справа визуализируется большое солидное образование (конгломерат патологически измененных лимфоузлов). Дифференциально-диагностический ряд включает метастатическую лимфаденопа-тию (с первичной опухолью ниже уровня ключиц) и туберкулезный лимфаденит. Обратите внимание на подключичную вену и ВЯВ.
(Справа) При биопсии под контролем УЗИ определяется метастатическая лимфаденопатия (первичная опухоль неизвестна). УЗИ позволяет контролировать положение иглы при биопсии, выполняемой для уточнения характера лимфоузлов в этой области, особенно у пациентов с неизвестной первичной опухолью.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в НКЯ справа сразу же над ключицей визуализируется гипоэхогенный неоднородный лимфоузел без кальцинатов в структуре. Обратите внимание на отсутствие ворот и патологическую форму лимфоузла (признак злокачественности). Изолированное поражение правой НКЯ свидетельствует, что первичная опухоль находится ниже уровня ключиц.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки у этого же пациента определяются признаки рака легкого на фоне плеврального выпота.
в) Дифференциальная диагностика поражения лимфоузлов метастазами:
1. Реактивная лимфаденопатия:
• Солидный гипоэхогенный узел эллиптической формы с кровеносными сосудами в эхогенных воротах
2. Метастатическая лимфаденопатия (первичный плоскоклеточный рак головы и шеи):
• Округлый гипоэхогенный лимфоузел с кистозным некрозом, без ворот, с периферической васкуляризацией
3. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Большой округлый солидный гипоэхогенный лимфоузел с ретикулярной или псевдосолидной картиной, воротной > периферической васкуляризацией
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Диссеминация злокачественной опухоли
о Первичные опухоли, чаще метастазирующие в шейные лимфоузлы:
- Меланома; рак пищевода, молочной железы, легкого; иногда первичная опухоль неизвестна
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Опухоль нижней трети шеи у пациента с известным первичным новообразованием
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Метастатическая лимфаденопатия у пациента с первичной опухолью головы и шеи встречается чаще, чем в случае системной злокачественной опухоли
3. Течение и прогноз:
• Диссеминированное заболевание означает неблагоприятный прогноз
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Шейную лимфаденопатию у пациента с известным первичным новообразованием и вновь возникшей опухолью в подподъязычной области шеи
• При подподъязычной/надкпючичной лимфаденопатии предполагайте системную или внутрибрюшную первичную опухоль
• При выявлении кальцинатов в лимфоузлах предполагайте рак щитовидной железы или аденокарциному с системным распространением
ж) Список использованной литературы:
1. Lopez F et al: Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head Neck. 38 Suppl 1: E2374-85, 2016
2. Saindane AM: Pitfalls in the staging of cervical lymph node metastasis. Neuroimaging Clin N Am. 23( 1): 147-66, 2013
3. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AIR Am J Roentgenol. 184(5):1691-9,2005
4. Castelijns JA et al: Detection of lymph node metastases in the neck: radiologic criteria. A NR Am J Neuroradiol. 22(1):3-4, 2001
