а) Определение:
• Диффузное увеличение щитовидной железы с множественными узлами в структуре в ответ на длительную стимуляцию ТТГ
• Ныряющий, внутригрудной, загрудинный зоб: многоузловой зоб (МУЗ), распространяющийся книзу в средостение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузно увеличенная щитовидная железа с четкими границами и неоднородной узловой структурой
о Неоднородная эхогенность паренхимы: кальцинаты, фиброз, кистозные изменения, кровоизлияния
• Локализация:
о Висцеральное пространство, ложе щитовидной железы:
- Внутригрудная локализация у 37% пациентов
• Размер:
о Может быть очень большим (> 15 см)
• Морфология:
о Диффузно увеличенная щитовидная железа с четкими границами в висцеральном пространстве подподъязычного отдела шеи:
- Смещение сонных пространств от средней линии; сдавление трахеи между увеличенными долями щитовидной железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется характерная картина губки/слоеного теста/пчелиных сот (скопление микрокист >50% объема узла щитовидной железы). Обратите внимание на правую ОСА и трахею.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется узел в щитовидной железе, со структурой, напоминающей губку. Такая картина характерна для гиперпластического узла, и является высокочувствительным предиктором отсутствия злокачественной опухоли.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются множественные неоднородные узлы в щитовидной железе, некоторые с кистозными изменениями и плотными кальцинатами с акустической тенью. Такая картина часто наблюдается при многоузловом зобе (МУЗ). Обратите внимание на трахею и правую OCA.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируются множественные солидные узлы, разбросанные в паренхиме щитовидной железы. Цель УЗИ при МУЗ-выявление злокачественных узлов. Риск рака у пациентов с множественными узлами и единичным узлом идентичен.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение щитовидной железы, усеянной множественными солидными узлами с высокой эхогенностью. Обратите внимание, что глубокая часть щитовидной железы отчетливо не визуализируется из-за ослабления ультразвука. Видна трахея.
(Справа) Аксиальная КТ с КУ позволяет достоверно определить распространенность увеличенной щитовидной железы и ее отношение к соседним структурам. УЗИ не позволяет оценить распространенность больших опухолей, инфильтрацию структур за пределами железы, распространение в средостение, сдавление дыхательных путей, а также выявить злокачественную опухоль при большом объеме щитовидной железы.
2. УЗИ при многоузловом зобе:
• Серошкальное УЗИ:
о Множественные узлы, двухстороннее диффузное поражение
о Солидные узлы часто изоэхогенные, редко (5%) гипоэхогенные
о Несмотря на отсутствие капсулы, узлы хорошо отграничены, имеют «ободок» ± сливной характер:
- «Ободок» представляет сдавленную ткань щитовидной железы с кровеносными сосудами
о Неоднородная эхоструктура с включениями дебриса, перегородками, кистозным/солидным компонентом:
- Солидная часть часто представляет сгусток крови
о Плотные кальцинаты с акустической тенью (извитые, дисморфические, грубые) ± множественные
о Узел с артефактом «хвост кометы» скорее всего является коллоидным (имитирует микрокальцинат)
о Кистозный компонент обусловлен дегенеративными изменениями, кровоизлиянием, или включением коллоида в узле
о Грубые и неоднородные фоновые эхогенные включения в паренхиме железы (небольшие яркие эхогенные включения в норме)
о Цветовая допплерография: периферическая > интранодулярная васкуляризация
о Цветовая допплерография: отсутствие кровотока в перегородках и интранодулярном солидном компоненте (организующаяся кровь, сгусток)
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод оценки узлов в щитовидной железе, объемного воздействия на окружающие структуры, и идентификации любых подозрительных узлов (± контроль биопсии)
о Риск злокачественной опухоли в МУЗ 1-5%; чаще всего обнаруживается папиллярный рак щитовидной железы:
- Анапластический рак встречается реже, чем папиллярный, и обычно наблюдается на фоне множественных узлов
о Ищите папиллярный рак в МУЗ: солидный гипоэхогенный узел с нечеткими границами, точечными микрокальцинатами, хаотическими интранодулярными сосудами:
- Оценивайте вторично измененные шейные лимфоузлы (пре-/паратрахеальные, глубокие): солидная/кистозная структура, точечные микрокальцинаты, нарушение васкуляризации
о УЗИ используется для контролируемой биопсии подозрительных узлов:
- КТ лучше подходит для оценки зоба большого размера, особенно для уточнения распространения ниже уровня ключиц/в средостение и тяжести сдавления дыхательных путей
• Выбор протокола:
о Основная роль УЗИ в оценке МУЗ-идентификация любых подозрительных узлов и контроль биопсии
о Ищите любые подозрительные/метастатические лимфоузлы шеи, а также загрудинное распространение
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется солидный ги-поэхогенный узел щитовидный железы с нечеткими границами и точечными микрокальцинатами. Картина типична для папиллярного рака. Обратите внимание на трахею и левую ОСА.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется папиллярный рак. Обратите внимание на признаки фонового многоузлового поражения. Главная роль УЗИ в оценке МУЗ заключается в выявлении злокачественной опухоли щитовидной железы, контроле TAБ (для повышения точности), и поиске метастазом в лимфоузлы шеи.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение правой доли щитовидной железы с наличием множественных неоднородных узлов вя без кальцинатов в структуре обеих долей (справа > слева). Обратите внимание на трахею. УЗИ не позволяет полностью оценить распространенность такого большого зоба, находящегося позади ключицы.
(Справа) На MPT (Т2 ВИ): в этой же области определяется диффузное увеличение щитовидной железы с множественными узлами в структуре и загрудинным распространением. КТ/МРТ позволяют четко оценить загрудинное распространение МУЗ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция и качественная компрессионная эластография: визуализируется гиперпластический узел щитовидной железы. Он преимущественно окрашен в красный цвет (неэластичный). Данные компрессионной ЭГ ложноположительные (свидетельствуют о раке).
(Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: визуализируется гиперпластический узел. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Узел выглядит синим, напоминая прилежащие отделы паренхимы щитовидной железы. Максимальное значение (34 кПа) характерно для мягкого узла. В этом случае результат ЭГСВ является истинным позитивным (доброкачественный узел).
2. Фолликулярный рак:
• Гипоэхогенный солидный узел с четкими или расплывчатыми границами, патологической васкуляризацией, без кальцинатов, ± отдаленные метастазы
3. Анапластический рак щитовидной железы:
• Быстро растущая инвазивная опухоль щитовидной железы с неоднородной структурой, нечеткими краями, грубыми кальцина-тами
• Возможна инвазия пищевода, трахеи, сонного пространства
4. Медуллярный рак:
• Гипоэхогенный солидный узел счеткими/расплывчатыми границами, с патологической васкуляризацией и грубыми кальцинатами с акустической тенью
• Патологические лимфоузлы: солидные, гипоэхогенные; с очагами, дающими акустическую тень; с патологической васкуляризацией, характерным распределением
г) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие заболевания:
о Риск рака в МУЗ (5%):
- Факторы риска злокачественной опухоли: ионизирующее облучение, неблагоприятная наследственность по раку щитовидной железы, быстрый рост
• 95% МУЗ доброкачественные, 5% злокачественные:
о Частота злокачественных опухолей в МУЗ примерно равна таковой при единичном узле
о В МУЗ может обнаруживаться папиллярный и анапластический рак
• МУЗ - наиболее частая причина асимметричного увеличения щитовидной железы; в целом среди населения развивающихся стран заболеваемость 3-5%
• Внутригрудное распространение наблюдается в 37% случаев, преимущественно в переднее средостение, редко в заднее
д) Список использованной литературы:
1. Remonti LR et al: Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 25(5):538-50, 2015
2. Nachiappan AC et al: The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(2):276—93, 2014
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
