1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Верхняя наружная часть (2/3) железы (область наибольшей концентрации С-клеток)
о Метастатическая лимфаденопатия: лимфоузлы 6 уровня и верхнего средостения, заглоточные, 3 и 4 уровня (средняя и нижняя треть внутренней яремной цепочки)
• Морфология:
о Солидная, обычно хорошо отграниченная опухоль щитовидной железы
о Более инфильтративный характер, чем в случае семейных форм
• Часто мультифокальное поражение; 2/3 спорадических случаев (почти все семейные случаи)
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в правой доле щитовидной железы визуализируется гипоэхогенный солидный узел с нечеткими границами. Обратите внимание на ОСА и расположение трахеи.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в щитовидной железе визуализируется узел « с нечеткими краями ts и мелкими эхогенными очагами не дающими акустической тени. Обратите внимание, что УЗ-картина напоминает ПР щитовидной железы, тем не менее, после TAБ подтвердился МРЩЖ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекциям другой плоскости у этого же пациента визуализируются эхо-генные очаги, не дающие акустической тени, и кистозные изменения в узле щитовидной железы. Обратите внимание на ОСА и расположение трахеи.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные эхогенные очаги, не дающие акустической тени, и кистозные изменения/перегородки. При УЗИ МРЩЖ часто путают с ПР щитовидной железы - намного более распространенной опухолью.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента определяется выраженный хаотический кровоток в МРЩЖ.
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента в другой плоскости определяется выраженная васкуляризация солидной части МРЩЖ-крайне подозрительный признак папиллярного рака. МРЩЖ содержит плотные кальцинаты с акустической тенью в отличие от ПР (точечные кальцинаты), лимфоузлы при МРЩЖ гипоэхогенные с грубыми обызвествлениями, дающими акустическую тень (при ПР - гиперэхогенные с точечными кальцинатами).
2. УЗИ при медуллярном раке щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Первичный МРЩЖ:
- Солитарное или множественное, или диффузное вовлечение обеих долей (особенно при семейном типе)
- Располагается преимущественно в верхней наружной части 2/3) железы (спорадическая форма)
- Солидная гипоэхогенная опухоль, часто с четкими границами, однако могут наблюдаться и инфильтративные края
- Эхогенные очаги обнаруживаются в 80-90% случаев (отложения амилоида и сопутствующие кальцинаты)
- Эхогенные очаги обычно плотные и грубые, дают акустическую тень (в отличие от папиллярного рака)
о Метастатическая лимфаденопатия при медуллярном раке
- Средние и нижние ипсилатеральные лимфоузлы внутренней яремной цепочки, лимфоузлы верхнего средостения
- Лимфоузлы преимущественно гипоэхогенные ± грубые кальцинаты с акустической тенью
• Цветовая допплерография:
о Хаотический кровоток в опухоли и лимфоузлах
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ в сочетании с контролируемой TAB-идеальный первичный метод оценки узлов щитовидной железы:
- Сонографически МРЩЖ близко напоминает папиллярный рак щитовидной железы (первичная опухоль и метастатические лимфоузлы)
- На УЗИ МРЩЖ всегда принимается за намного более распространенный папиллярный рак; диагноз устанавливается только после ТАБ
- Ключевой сонографический признак, позволяющий отличить МРЩЖ от папиллярного рака, - множественность, грубые кальцинаты, дающие акустическую тень (при ПР кальцинаты точечные), гипоэхогенные лимфоузлы (гиперэхогенные при ПР) ± грубые кальцинаты с акустической тенью в лимфоузлах
- УЗИ позволяет идентифицировать злокачественный узел, контролировать иглу при ТАБ, используется для контроля/ оценки ложа удаленной щитовидной железы и шеи
- Для стадирования больших опухолей используются томографические методы, т.к. УЗИ не позволяет точно оценить размер, местную инфильтрацию, медиастинальные лимфоузлы
• Выбор протокола:
о Оценивая щитовидную железу на УЗИ, ищите экстракапсулярное распространение, местную инвазию, лимфаденопатию
о Исследуйте надпочечники и паращитовидные железы, если МРЩЖ является проявлением множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2)
(Слева) ПЭТ/КТ с ФДГ: опрвдвля ется МРЩЖ is в правой доле, активно накапливающий ФДГ. Согласно рекомендациям Американской тиреодологической Ассоциации (АТА) ФДГ-позитивные узлы щитовидной железы должны подвергаться дальнейшей оценке, включая TAБ. Риск рака, в т.ч. агрессивного, для ФДГ-позитивных узлов составляет 33%.
(Справа) УЗИ, поперечная про екция: у пациента с МРЩЖ визуализируются вторично измененные гипоэхогенные лимфоузлы (при ПР лимфоузлы выглядят гиперэхогенными), в которых могут присутствовать грубые обызвествления, дающие акустическую тень (в ПР мелкие кальцинаты ± акустическая тень).
(Слева) Энергетическая допплерография: определяется патологический хаотический кровоток в МРЩЖ щитовидной железы и прилежащем лимфоузле. Обратите внимание на ОСА. Выраженная васкуляризация не препятствует TAБ под контролем УЗИ.
(Справа) МРТ (Т1) в корональной проекции позволяет целиком оценить распространенность больших опухолей (МРЩЖ) и инфильтрацию соседних структур. УЗИ позволяет с легкостью идентифицировать МТЩЖ, регионарную лимфаденопа-тию, а также обеспечивает безопасное выполнение контролируемой TAБ, но не дает возможность оценить полную распространенность больших опухолей и инфильтрацию соседних тканей. Для этого необходимо выполнить КТ/МРТ.
(Слева) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: определяется МРЩЖ. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Гипоэхоген-ный МРЩЖ окрашивается в синий цвет с максимальным значением 21,5 кПа (низкое значение, перекрывающееся сдоб рока явственными узлами). В глубоких отделах опухоли, скрытых кальцинатами, сигнал ЭГСВ отсутствует.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция и ЭГСВ: определяется МРЩЖ , окрашенный в синий цвет, с низким максимальным значением 38,5 кПа. ЭГСВ не всегда позволяет точно идентифицировать МРЩЖ.
в) Дифференциальная диагностика медуллярного рака щитовидной железы:
1. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Папиллярный рак содержит мелкие точечные кальцинаты:
о Гиперэхогенные лимфоузлы ± кистозные изменения и точечные кальцинаты
2. Метастатическое поражение щитовидной железы:
• Хорошо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с патологической васкуляризацией
• Во всех случаях связана с диссеминированным метастатическим поражением по всему телу
3. Многоузловой зоб:
• Диффузное увеличение железы с множественными узлами, с грубыми кальцинатами в структуре, ± артефакт «хвост кометы»
4. Фолликулярная аденома:
• Солитарная, хорошо отграниченная, изо-/гиперэхогенная опухоль без включений кальция, с равномерной эхогенностью и перинодулярной васкуляризацией
г) Клинические особенности:
1. Демография:
• Возраст:
о Спорадическая форма: средний = 50 лет
о Семейная форма: средний = 30 лет
о Может возникать у детей, особенно при синдроме МЭН2
• Эпидемиология:
о 5-10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы, <14% всех случаев гибели от рака щитовидной железы
о 10% злокачественных опухолей у детей (МЭН2)
о Связь с синдромом МЭН2 (аутосомно-доминатныйтип)
2. Течение и прогноз:
• Поражение при семейном типе почти всегда мультифокальное и двухстороннее
• 2/3 спорадических случаев двухсторонние
• В <75% случаев на момент обнаружения выявляется лимфаденопатия
• Отдаленные метастазы в легких (милиарные), печени, почках
д) Диагностическая памятка. Особенности интерпретации изображений:
• УЗ-картина может имитировать папиллярный рак щитовидной железы
• Предполагайте семейные синдромы у пациентов младшего возраста или при мультифокальных опухолях
е) Список использованной литературы:
1. Kim С et al: Ultrasonography features of medullary thyroid cancer as predictors of its biological behavior. Acta Radiol. 58(4):414-422, 2017
2. Ganeshan Det al: Current update on medullary thyroid carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 201 (6): W867-76, 2013
3. Lee S et al: Medullary thyroid carcinoma: comparison with papillary thyroid carcinoma and application of current sonographic criteria. AJR Am J Roentgenol. 194(4):1090-4, 2010
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
