2. Определение:
• Летальная злокачественная опухоль щитовидной железы, возникающая вследствие трансформации дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) или многоузлового зоба (МУЗ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гипоэхогенная инвазивная опухоль щитовидной железы ± очаговые обызвествления ± некроз на фоне МУЗ у пожилой женщины ± метастатическая лимфаденопатия или отдаленные метастазы
• Размер:
о Обычно > 5 см при обнаружении
• Морфология:
о Первичная опухоль: большое инфильтративное образование щитовидной железы
о Первичная опухоль на фоне МУЗ: диффузное неоднородное увеличение щитовидной железы с инфильтративными краями
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая солидная опухоль (АРЩЖ) с нечеткими границами, с диффузным вовлечением обеих долей щитовидной железы. УЗИ позволяет идентифицировать злокачественную опухоль, используется для контроля иглы при TAБ. УЗИ не позволяет полностью оценить распространенность больших опухолей, проникновение опухоли за пределы щитовидной железы, инфильтрацию соседних структур, отдаленные метастазы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: возможна полная оценка распространенности АРЩЖ В с вовлечением трахеи, смещением/легким сужением дыхательных путей .
(Слева) На фотографии - пожилой мужчина с АРЩЖ, с жалобами на быстрое увеличение ранее известной опухоли щитовидной железы в течение короткого промежутка времени, дисфагию, диспноэ, охриплость голоса. Функция щитовидной железы не нарушена. При рентгенографии органов грудной клетки выявлены очаги в легких.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента определяются множественные метастазы в легких. Метастазы в лимфоузлах или отдаленных органах обнаруживаются у большинства (80%) пациентов с АРЩЖ; экстракапсуляр-ное распространение и инвазия сосудов наблюдаются у трети пациентов.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая неоднородная опухоль низкой эхогенности, занимающая значительную часть правой доли щитовидной железы. Обратите внимание, что задние отделы опухоли нельзя адекватно оценить на УЗИ вследствие ослабления ультразвука. Обратите внимание на правую общую сонную артерию (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента в щитовидной железе визуализируется большая опухоль с кистозно-некротическими изменениями, распространяющаяся за пределы железы. При контролируемой ТАБ подтвердился АРЩЖ. Обратите внимание на трахею.
2. УЗИ при анапластическом раке щитовидной железы:
• Серошкальная сонография:
о Плохо отграниченная гипоэхогенная опухоль с диффузным вовлечением доли щитовидной железы целиком
о Возникает на фоне МУЗ или ДРЩЖ
о Некроз (78%), плотные аморфные кальцинаты (85%): фоновый МУЗ
о Экстракапсулярное распространение с инфильтрацией трахеи, пищевода, мягких тканей вблизи щитовидной железы и нервов
о Тромбоз внутренней яремной вены (ВЯВ) и сонной артерии (СА) с их вздутием и окклюзией сосудов
о Метастазы в лимфоузлах или отдаленные метастазы у 80% пациентов:
- Лимфоузлы гипоэхогенные с признаками некроза в 50%
о Цветовая допплерография: большое количество мелких хаотических сосудов в опухоли:
- Некротические опухоли могут быть а-/гиповаскулярными (из-за инфильтрации/окклюзии сосудов)
- Нарушение васкуляризации вторично измененных лимфоузлов
- Васкуляризация тромба в просвете сосуда является признаком его опухолевого, а не венозного характера
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о АРЩЖ часто возникает у людей пожилого возраста с множественными нарушениями здоровья, проявляясь симптомами острой обструкции (диспноэ, дисфагия), параличом гортанного нерва:
- УЗИ - идеальный метод оценки АРЩЖ, распространенности опухоли, лимфаденопатии у постели пациента; может легко комбинироваться с ТАБ для подтверждения диагноза
- УЗИ не позволяет точно оценить прорастание в трахею, гортань, соседние мягкие ткани, распространение в средостение; обычно требуется КТ с КУ
• Выбор протокола:
о Ищите фоновый МУЗ/ДРЩЖ, распространение за пределы железы, инфильтрацию сосудов при АРЩЖ, метастатическую лимфаденопатию, отдаленные метастазы у всех пациентов
в) Дифференциальная диагностика анапластического рака щитовидной железы:
1. Неходжкинская лимфома:
• Очаговые или диффузные гипоэхогенные участки с нечеткими границами и нарушением васкуляризации на фоне признаков тиреоидита Хашимото
• Сопутствующие солидные гипоэхогенные лимфоматозные лимфоузлы с ретикулярной структурой
2. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Плохо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с неоднородной структурой и патологической васкуляризацией ± точечные кальцинаты ± регионарная метастатическая лимфаденопатия ± инфильтрация сосудов и тканей за пределами железы
3. Метастатическое поражение щитовидной железы:
• Признаки известной первичной опухоли и диссеминированного заболевания; солидная гипоэхогенная опухоль; четкие/расплывчатые контуры, отсутствие кальцинатов, патологическая васкуляризация или диффузное увеличение щитовидной железы с низкой эхогенностью, метастатическая лимфаденопатия
4. Медуллярный рак:
• Солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими границами и грубыми обызвествлениями, регионарная лимфаденопатия
(Слева) На фотографии-пожилой мужчина с быстро растущей болезненной опухолью в области щитовидной железы. При клиническом обследовании было обнаружено объемное образование > 5см.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция, эластография (качественная оценка упругости): определяется АРЩЖ. Цветовая шкала эластичности (справа) варьирует от фиолетового (мягкая ткань) до красного (твердая ткань) цвета. Солидный край опухоли окрашен в красный цвет (жесткая ткань), в то время как центральная гипоэхогенная зона (кистозный некроз) выглядит фиолетовой (мягкая структура).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая опухоль щитовидной железы с нечеткими краями, кистозно-некротическими изменениями, экстракапсупярным распространением, и регионарной злокачественной лимфаденопатией. Обратите внимание на ОСА.
(Справа) Допплерография: визуализируются крупные сосуды в опухоли щитовидной железы. Во вторично измененном лимфоузле определяется хаотический кровоток. После контролируемой TAB опухоли в щитовидной железе подтвердился диагноз АРЩЖ. Некротический АРЩЖ может быть гиповаскулярным из-за опухолевой инфильтрации и окклюзии сосудов опухолью. Обратите внимание на ОСА.
(Слева) Допплерография: вблизи правой ОСА визуализируется округлый солидный вторично измененный лимфоузел. Метастатическая лимфаденопатия или отдаленные метастазы наблюдаются у 80% пациентов с АРЩЖ.
(Справа) КТ аксиальная проекция: у этого же пациента определяются множественные метастазы в легких. АРЩЖ быстро приводит к гибели: средняя выживаемость после установления диагноза составляет шесть месяцев. Смерть чаще обусловлена обструкцией дыхательных путей или осложнениями метастатического поражения легких. Лечение обычно паллиативное.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Быстро растущая большая опухоль в области щитовидной железы
о 50%: симптоматика, связанная с местной инвазией:
- Инвазия гортани или трахеи: диспноэ
- Паралич возвратного гортанного нерва (30%): охриплость
- Пищевод: дисфагия
о Предрасполагающие факторы: МУЗ, ДРЩЖ
2. Демография:
• Возраст:
о АРЩЖ проявляется позже, чем другие злокачественные опухоли щитовидной железы, чаще всего в 6-7 десятилетии
• Эпидемиология:
о 1-2% злокачественных опухолей щитовидной железы
3. Течение и прогноз:
• Быстро приводит к гибели; средняя выживаемость после выявления заболевания составляет шесть месяцев
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Диагноз основывается на клинических признаках, методах визуализации и биопсии
• Стадия Т при анапластическом раке выставляется аналогично ДРЩЖ согласно системе TNM (8 редакция)
• Опухоль ограничена щитовидной железой = стадия IVa
• Метастатическая лимфаденопатия или макроскопическая опухоль, распространяющаяся за пределы железы = стадия IVb
• Отдаленные метастазы = стадия IVc
е) Список использованной литературы:
1. Ahmed Set al: Imaging of anaplastic thyroid carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2017
2. Hahn SYet al: Description and comparison of the sonographic characteristics of poorly differentiated thyroid carcinoma and anaplastic thyroid carcinoma. J Ultrasound Med. 35(9): 1873—9, 2016
3. Pasieka JL: Anaplastic thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 15(1):78—83, 2003 4. Sherman SI: Thyroid carcinoma. Lancet. 361 (9356):501-11, 2003
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
