1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Быстро увеличивающаяся солидная опухоль щитовидной железы без включений кальция у пациента с тиреоидитом Хашимото (ТХ) в анамнезе
• Размер:
о Часто большой (5-10 см)
• Морфология:
о Диффузная однородная тимомегалия в случае лимфоцитарного тиреоидита
о Первичная опухоль:
- Быстро растущее однородное солидное образование
- Единичная опухоль (80%), множественные опухоли, или диффузная инфильтрация щитовидной железы
- Тенденция к сдавлению щитовидной железы и окружающих структур в отсутствие инвазии
- Некроз, кальцинаты, кровоизлияния относительно редки (по сравнении с анапластическим раком щитовидной железы)
о Лимфаденопатия:
- Множественные двухсторонние шейные лимфоузлы с солидной/ретикулярной структурой
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: определяется неоднородность паренхимы левой доли щитовидной железы, выглядящей гипоэхогенной, и содержащей тонкие фиброзные тяжи. Это типичная картина ТХ при серошкальной сонографии. Обратите внимание на трахею и общую сонную артерию.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента с ТХ определяется выраженная васкуляризация паренхимы щитовидной железы, отражающая влияние тиреотропного гормона.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с известным ТХ определяется диффузное увеличение щитовидной железы с низкой эхогенностью и неоднородной структурой, и со скругленными краями.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в щитовидной железе. Быстрое диффузное увеличение щитовидной железы у пациента с ТХ подозрительно на НХЛ. В этом случае НХЛ была подтверждена при биопсии.
(Слева) При УЗИ в поперечной проекции и на качественной компрессионной эластограмме определяется диффузная НХЛ щитовидной железы. Цветовая шкала эластичности варьирует от фиолетового (мягкая, эластичная ткань) до красного (твердая, неэластичная ткань) цвета. В этом случае ткань преимущественно неэластичная, однако результаты эластографии могут быть ошибочными, т.к. нормальная ткань щитовидной железы отсутствует, и сравнение невозможно.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция и ЭГСВ: определяется диффузная НХЛ щитовидной железы. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Максимальное значение ЭГСВ составляет 30,5 кПа - ненамного выше, чем для щитовидной железы в норме.
2. УЗИ при неходжкинской лимфоме щитовидной железы:
• Цветовая допплерография:
о Узлы в щитовидной железе: неспецифические, гиповаскулярные или с хаотическими сосудами в структуре
о Лимфоузлы: центральная > периферическая васкуляризация
• Фоновые признаки перенесенного ТХ: эхогенные фиброзные тяжи в гипоэхогенной дольчатой железе
• Очаговая лимфоматозная опухоль/узел: картина псевдокисты с задним акустическим усилением:
о Хорошо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль (опухоли) с неоднородной структурой (с одной или обеих сторон)
• Диффузное поражение: округлая гипоэхогенная железа с неоднородной эхотекстурой и скругленными краями:
о Увеличение щитовидной железы с минимальными изменениями эхотекстуры (часто пропускается)
о Лимфоматозное поражение регионарных лимфоузлов на фоне ТХ может являться единственным ключом к диагнозу
• Лимфаденопатия: ретикулярная эхотекстура или картина псевдокисты:
о Лимфоузлы обычно множественные ± двухсторонние
о Лимфоузлы всегда солидные; некроз не характерен
о Лимфатические узлы обусловливают объемное воздействие на соседние сосуды (сонную артерию или яремную вену) в отсутствие инфильтрации
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о НХЛ щитовидной железы часто обнаруживается/предлолагается при рутинном УЗИ в динамике у пациентов с ТХ
о Появление гипоэхогенных узлов или гипоэхогенных зон с нечеткими границами у пациента с ТХ-подозрительный признак НХЛ
о Лимфоматозное поражение лимфоузлов на УЗИ у пациентов с ТХ-подозрительный признак НХЛ щитовидной железы
о Биопсия щитовидной железы ± лимфоузлов под контролем УЗИ помогает подтвердить диагноз о КТ шеи, органов грудной клетки, брюшной полости, таза с КУ используется для стадирования при известном диагнозе
• Выбор протокола:
о Лимфоматозные очаги и лимфоузлы ранее описывались как псевдосолидные: анэхогенные с задним акустическим усилением
о С появлением новых датчиков такая картина стала редкостью: солидная структура отчетливо различима
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с быстро растущей опухолью щитовидной железы на фоне ТХ (подозрение на НХЛ) визуализируется большое солидное объемное образование низкой эхогенности, занимающее значительную часть левой доли щитовидной железы. Структура образования неоднородна, кальцинаты не определяются.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: у этою же пациента визуализируются опухоль щитовидной железы с крупными разбросанными сосудами. Была выполнена биопсия под контролем УЗИ, подтвердилась НХЛ щитовидной железы. Обратите внимание на подозрительные признаки распространения опухоли за пределы железы кзади. Лучевыми методами диагностики патологически измененные лимфоузлы шеи не выявлены.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в контрлатеральной доле у этого же пациента визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с нечеткими краями, без кальцинатов в структуре.
(Справа) Энергетическая допплерография: у этого же пациента определяется выраженный кровоток в опухоли. Учитывайте, что 80% НХЛ щитовидной железы выглядят солитарными, в то время как остальные являются множественными или проявляются диффузной инфильтрацией. Лимфома щитовидной железы чаще всего является диффузной В-кпеточной. Другие типы: В-клеточная из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), фолликулярная лимфома.
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента в левой доле щитовидной железы определяется однородная солидная опухоль без кальцинатов в структуре.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: у этого же пациента НХЛ щитовидной железы явно не накапливает контраст. Обратите внимание, что опухоль распространяется за пределы щитовидной железы кзади, смещая пищевод (с установленным назогастральным зондом) вправо. Опухоль оказывает объемное воздействие на общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену слева, но не прорастает в них.
1. Анапластический рак щитовидной железы:
• Быстро растущая инвазивная опухоль щитовидной железы у пожилого пациента на фоне многоузлового зоба
• Неоднородная опухоль с кальцинатами и некрозом, с вовлечением сосудов и мягких тканей, и некрозом лимфоузлов
2. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Односторонняя плохо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с патологической васкуляризацией ± с точечными кальцинатами и характерной регионарной лимфаденопатией
• Большая инвазивная опухоль может быть неотличимой от анапластического рака или лимфомы
3. Метастатическое поражение щитовидной железы:
• Может имитировать лимфому; всегда имеются признаки диссеминированного поражения и известная первичная опухоль
• Солидный узел (узлы) с четкими границами и выраженной васкуляризацией, или диффузное увеличение щитовидной железы с характерной регионарной лимфаденопатией
4. Многоузловой зоб:
• Множественные гипоэхогенные неоднородные кистозные узлы, в т.ч. с перегородками, с перинодулярной васкуляризацией, грубыми обызвествлениями, ± артефакт «хвост кометы»
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Быстро растущая опухоль щитовидной железы у пациента с ТХ, часто с сопутствующей шейной лимфаденопатией
д) Диагностическая памятка. Особенности интерпретации изображений:
• Быстро растущая опухоль щитовидной железы у пожилого пациента обычно является НХЛ или анапластическим раком
• Отсутствие кальцинатов, инвазии, некроза-подозрительный, но не специфический признак НХЛ
е) Список использованной литературы:
1. Xia Y et al: Sonographic appearance of primary thyroid lymphoma-preliminary experience. PLoS One. 9(12): e114080, 2014
2. Stein SA et aI: Primary thyroid lymphoma: a clinical review. J Clin Endocrinol Me-tab. 98(8):3131-8, 2013
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
