а) Определение:
• Вторичное поражение щитовидной железы первичной опухолью за ее пределами
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Вновь возникший/быстро растущий гипоэхогенный узел/опухоль в щитовидной железе без кальцинатов в структуре у пациента с верифицированным первичным раком
• Локализация: нижний > верхний полюс
(Слева) УЗИ, продольная про екция: в области нижнего полюса правой доли щитовидной железы визуализируется опухоль с неоднородной структурой, низкой эхогенностью, без включений кальция. Опухоль, возможно, распространяется за пределы железы.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: определяется выраженная дезорганизация сосудов в опухоли. Картина у пациента с раком носоглотки, подтвержденным после ТАБ, крайне подозрительна на метастатическое поражение. Обратите внимание на нечеткость заднего края капсулы щитовидной железы - признак местной инвазии.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациентки с лейомиосаркомой матки определяется увеличение левой доли щитовидной железы за счет крупной солидной гипоэхогенной опухоли неоднородной структуры без включений кальция. Обратите внимание на выбухание капсулы щитовидной железы без явной инфильтрации подподъязыч ных мышц. Трахея и пищевод смещены.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: определяется неоднородная опухоль в щитовидной железе, не накапливающая контраст, смещающая трахею и пищевод. После TAБ подтвердилось метастатическое поражение щитовидной железы.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция левой доли щитовидной железы: у пациента с верифицированным раком легкого определяется диффузная неоднородность и снижение эхогенности щитовидной железы, а также закругление ее края.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузная инфильтрация правой доли щитовидной железы с наличием солидного гипоэхотенното узла в железе на фоне множественных патологически измененных регионарных лимфоузлов в заднем треугольнике справа в. Сонографическая картина соответствует диффузному метастатическому поражению щитовидной железы, позже подтвержденному после ТАБ под контролем УЗИ.
2. УЗИ при метастазах в щитовидной железе:
• Серошкальное УЗИ:
о Типичные проявления:
- Хорошо отграниченный узел (часто):
Солитарный или мультифокальный
Однородный солидный гипо-/изоэхогенный узел без кальцинатов в структуре + кистозные изменения
- Плохо отграниченная опухоль:
Объемное образование с неоднородной низкой эхоген-ностью, чаще расположенное в области нижнего полюса ± с распространением за пределы капсулы железы
Преимущественно кистозное образование с толстыми неправильными перегородками, напоминающее первичную опухоль
- Диффузное поражение щитовидной железы:
- Диффузная неоднородность и низкая эхогенность паренхимы щитовидной железы ± ее диффузное увеличение
- Контактная инвазия опухолью соседних структур [плоскоклеточный рак (ПКР) пищевода, вторично измененные шейные лимфоузлы]
о Возможна локальная инвазия:
- С прорастанием капсулы щитовидной железы, в подподъязычные мышцы, с обрастанием сонных артерий, и т.д.
- Имеются данные о тенденции метастазов почечноклеточного рака в щитовидной железе к инвазии внутренней яремной вены
о Быстрое прогрессирование при контрольных исследованиях
о Лимфаденопатия обусловлена первичной опухолью (надключичная лимфаденопатия обусловлена первичной опухолью ниже уровня ключиц) или метастатическим поражением щитовидной железы (центральные > боковые лимфоузлы шеи)
о Другие метастазы:
- В коже/мышцах; в легких, головном мозге, костях
• Энергетическая допплерография:
о Дезорганизация внутриопухолевых сосудов
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики: УЗИ с контролируемой ТАБ
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациентки с известным раком молочной железы определяется диффузное неоднородное снижение эхогенности обеих долей щитовидной железы (слева > справа). В некоторых случаях диффузное увеличение щитовидной железы со сниженной эхогенностью может быть единственным ключевым признаком метастатического поражения (в случаях известной первичной опухоли).
(Справа) ПЭТ/КТ: в этой же области с ФДГ определяется интенсивное накопление радиофармпрепарата в обеих долях щитовидной железы (слева > справа). Накопление РФП соответствует УЗ-картине.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется диффузное увеличение правой доли щитовидной железы на фоне снижения ее эхогенности вследствие инфильтрации опухолью, возникшей из пищевода. Опухоль обрастает правую общую сонную артерию. Обратите внимание на назогастральный зонд.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется контактная инвазия правой доли щитовидной железы метастатической опухолью лимфоузла у пациента с раком легкого. Обратите внимание на отсутствие эхогенной капсулы и диффузное снижение эхогенности правой доли щитовидной железы.
(Слева) Компрессионная эластография, поперечная проекция: визуализируется жесткая (красная) метастатическая злокачественная меланома с поражением правой доли щитовидной железы. УЗИ: в этой же области определяется гипоэхогенная опухоль правой доли щитовидной железы с нечеткими границами.
(Справа) Компрессионная эластография, продольная проекция: определяется метастаз в щитовидной железе, выглядящий мягким (зеленым). Эластичность метастатической опухоли щитовидной железы может варьировать. УЗИ: опухоль выглядит солидной, гипоэхогенной, без кальцинатов в структуре.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в щитовидной железе:
1. Аденома щитовидной железы:
• Обычно солитарная, овальной формы, с «ободком»
• Пери- > интранодулярная васкуляризация
2. Анапластический рак щитовидной железы:
• Быстрое клиническое прогрессирование; сложно дифференцировать с метастатическим поражением щитовидной железы у пожилых пациентов с известной первичной опухолью
4. Тиреоидит:
• Женщина среднего возраста ± длительная дисфункция щитовидной железы
5. Лимфома щитовидной железы:
• На фоне тиреоидита Хашимото
г) Патология. Микроскопия:
• Первичная опухоль (стенденцией к гематогенному метастазированию): почечноклеточный рак (48%) > рак легкого, колоректальный рак, рак молочной железы > меланома (4%) и саркома (4%)
• ТАБ: >70% верных диагнозов, >20% ошибочных
• Иммуногистохимическое исследование помогает исключить первичную опухоль щитовидной железы; используются антитела, подобранные с учетом известной первичной опухоли
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Увеличивающийся узел в щитовидной железе, зоб, дисфагия, дисфония ± кашель ± выраженный отек нижней трети шеи и дыхательная недостаточность
• 25% метастазов обнаруживаются случайно на изображениях или клинически
• Эутиреоз (88%) > гипо-/гипертиреоз (преходящий)
• Метахронные (80%) > синхронные опухоли (20%):
о Метастазы могут обнаруживаться за 4,5 месяца - 21 год до выявления первичной опухоли:
- Раньше всего обнаруживаются метастазы первичной опухоли легкого
• У 60% пациентов с метастазами в щитовидной железе присутствуют вторичные очаги за ее пределами
2. Демография:
• М:Ж= 1:1,4
• У 1,9-24% пациентов с известной первичной опухолью
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный в связи с сопутствующим диссеминированным метастатическим поражением и агрессивной первичной опухолью
е) Диагностическая памятка. Особенности интерпретации изображений:
• Метастазы могут обнаруживаться спустя долгое время после выявления первичной опухоли
• При недостоверных результатах тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ: повторная биопсия и иммуногистохимическое исследование
ж) Список использованной литературы:
1. Debnam JM et al: Sonographic evaluation of intrathyroid metastases. J Ultrasound Med. 36(1 ):69-76, 2017
2. Nixon IJ et al: Metastasis to the thyroid gland: a critical review. Ann Surg Oncol. 24(6):1533-1539, 2017
3. Chung AYet al: Metastases to the thyroid: a review of the literature from the last decade. Thyroid. 22(3):258-68, 2012
4. Kim TY et al: Metastasis to the thyroid diagnosed by fine-needle aspiration biopsy. Clin Endocrinol (Oxf). 62(2):236-41,2005
5. Chung SYet al: Sonographic findings of metastatic disease to the thyroid. Yonsei Med J. 42(4):411-7, 2001
6. Ahuja AT et al: Role of ultrasonography in thyroid metastases. Clin Radiol. 49(9):627—9, 1994
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
