2. Синоним:
• Остаток или аномалия второй жаберной щели
3. Определение:
• Кистозный остаток, обусловленный нарушениями развития второго жаберного аппарата:
о Остатки второго жаберного аппарата: фистула, синусный тракт, киста, или их сочетания
б) Визуализация:
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная киста второй жаберной щели (ЖЩ). Киста анэхогенна, хорошо отграничена, с тонкими стенками. Обратите внимание, как киста расположена относительно грудино-ключично-сосце-видной мышцы, поднижнечелюстной железы, сонных сосудов.
(Справа) Энергетическая допплерография: визуализируется «псевдосолидная» киста второй ЖЩ в. Обратите внимание на однородную эхогенность, создающую впечатление о солидном образовании, и заднее акустическое усиление. Вихревое движение дебриса в кисте обнаруживается при допплерографии в реальном времени. Видны также поднижнечелюстная железа, сонная артерия, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная псевдосолидная киста второй ЖЩ. Обратите внимание на заднее усиление. Однородная эхогенность кисты обусловлена наличием слизи, дебриса, кристаллов холестерина, эпителиальных клеток. Определяется вихревое движение дебриса в реальном времени при надавливании датчиком и допплерографии. Визуализируются поднижнечелюстная железа, сонная артерия, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
(Справа) MPT (Т2 FS), аксиальная проекция: визуализируется «псевдосолидное» объемное образование кистозного характера. Можно оценить, как образование располагается по отношению к соседним анатомическим структурам.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется киста второй ЖЩ, преимущественно анэхогенная, с мелкими эхогенными включениями дебриса. Сдвиговые волны не распространяются в жидкости, ограничивая роль ЭГСВ в оценке кистозных образований.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция иЭГСВ:визуализируется киста второй ЖЩ, большей частью никак не окрашенная, поскольку в истинной жидкости сдвиговые волны не распространяются. Поверхностная часть кисты окрашена в синий цвет, значение в зоне интереса достигает 25,1 кПа, что свидетельствует о мягком образовании.
1. УЗИ при кисте второй жаберной щели:
• Типичная локализация кисты относительно сонного влагалища, поднижнечелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) — первостепенный признак
• Негеморрагическая/неинфицированная киста второй ЖЩ:
о Однокамерная анэхогенная киста с тонкими стенками, задним усилением, небольшими включениями дебриса
о «Псевдосолидная» картина: хорошо отграниченная киста с однородными эхогенными включениями (слизь, дебрис, кристаллы холестерина, эпителиальные клетки)
о Ключевой признак кистозной природы «псевдосолидной» кисты:
- Заднее акустическое усиление, вихревое движение дебриса в реальном времени после чередующихся нажатий датчиком или повышения мощности допплерографии
о Цветовая допплерография: отсутствие кровотока в неинфицированной кисте; оценка положения относительно сонной артерии
• Геморрагическая/инфицированная киста второй ЖЩ:
о Толстые стенки, нечеткие границы, перегородки, дебрис, воспалительные изменения окружающих тканей
о Цветовая допплерография: кровоток в утолщенных стенках, перегородках, соседних мягких тканях при инфицировании
о Киста полностью имитирует некротический лимфоузел, вторично измененный на фоне плоскоклеточного рака (ПКР) или папиллярного рака щитовидной железы; в таких случаях для установления диагноза требуется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
• На УЗИ может обнаруживаться фокальное распространение кисты между внутренней сонной (ВСА) и наружной сонной (НСА) артериями (патогномоничный признак кисты второй ЖЩ)
• На УЗИ может выявляться свищевой ход или фистула, связанная с кистой
2. Общая характеристика:
• Локализация:
о Характерная локализация в области угла нижней челюсти или ниже:
- Сзади и снаружи от поднижнечелюстной железы
- Снаружи от сонного пространства (СП)
- Спереди и изнутри от ГКСМ
о Другая (нетипичная) локализация кисты второй ЖЩ:
- Верхняя: окологлоточное пространство или СП
- Нижняя: передняя поверхность подподъязычного СП
о Может возникать в любой области вдоль линии, соединяющей небную ямку с надключичной областью
• Размер:
о Варьирует от нескольких см до >5 см
• Морфология:
о Овоидная или округлая киста с четкими контурами о фокальное распространение в область бифуркации общей сонной артерии: патогномоничный признак кисты второй ЖЩ
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ и ТАБ - идеальные методы идентификации кисты второй ЖЩ и дифференциальной диагностики с метастатической лимфаденопатией
о УЗИ перед оперативным вмешательством позволяет достоверно оценить топографическую анатомию, для исследования больших кист может потребоваться КТ или МРТ
• Выбор протокола:
о Принимайте во внимание «псевдосолидный» характер таких кист; повторяющееся надавливание датчиком и увеличение мощности допплерографии приводят к вихревому движению дебриса в реальном времени
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченное кистозное образование с солидным муральным узлом. Образование расположено в типичном для кисты второй жаберной щели месте. Обратите внимание на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, под нижнечелюстную железу, сонные сосуды.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется кровоток в солидном компоненте. Локализация и картина подозрительны на метастатическое поражение яремно-двубрюшного лимфоузла при плоскоклеточном раке (ПКР) или дифференцированном раке щитовидной железы. При тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) подтвердилось метастатическое поражение лимфоузла (ПКР).
(Слева) MPT(Т2 FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется метастатический лимфоузел с кистозным и солидным компонентами, расположенный в типичном для кисты второй ЖЩ месте. Видна поднижнечелюстная железа.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: визуализируется метастатический лимфоузел (ПКР) с толстыми стенками, накапливающими контраст, и кистозным центром. Такая картина (на УЗИ, КТ, МРТ) подозрительна на метастатическое поражение лимфоузла (ЛУ), а не на инфицированную кисту второй ЖЩ, даже несмотря на отсутствие данных о первичной опухоли головы и шеи в анамнезе. Для подтверждения диагноза необходим биопсия.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типично расположенная анэхогенная киста второй ЖЩ с тонкими стенками. Обратите внимание на поднижнечелюстную железу, сонные сосуды, и грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента в области, типичной для кисты второй ЖЩ, визуализируется кистозное образование с толстыми стенками, с включениями дебриса. Толстые стенки идебрис позволяют заподозрить метастатическую лимфаденопатию, инфицированный некротический лимфоузел, абсцесс. При тонкоигольной биопсии подтвердился абсцесс. Отмечены также поднижнечелюстная железа, сонная артерия, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
в) Дифференциальная диагностика кисты второй жаберной щели:
1. Кистозная злокачественная лимфаденопатия:
• Некротическое объемное образование с толстыми стенками и нечеткими границами, низкой эхогенностью, неоднородной структурой, патологической васкуляризацией
• Метастазы ПКР и папиллярного рака щитовидной железы выглядят кистозными, напоминая кисту второй ЖЩ
3. Лимфатическая мальформация:
• Многокамерное образование, распространяющееся на несколько анатомических зон, занимающее доступные пространства; может выглядеть анэхогенной или «псевдосолидной», с перегородками
• Однокамерную лимфатическую мальформацию сложно дифференцировать с кистой второй ЖЩ, если она располагается в типичной для кисты области
4. Вагальная шваннома подподъязычного сонного пространства:
• Связь с блуждающим нервом отчетливо определяется на УЗИ; веретеновидная форма, сужение к краям
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Присоединение инфекции при наличии кисты с толстыми стенками, нечеткими контурами, неоднородной структурой, с перегородками, кровеносными сосудами
• «Киста» может являться кистозным метастатическим лимфоузлом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Будьте внимательны к взрослым пациентам, у которых впервые обнаружена «киста второй ЖЩ»:
о Это объемное образование у пациента с ПКР головы и шеи может быть метастатическим лимфоузлом
о Для подтверждения диагноза необходима ТАБ под контролем УЗИ
д) Список использованной литературы:
1. Bansal AG et al: US of pediatric superficial masses of the head and neck. Radiographics. 38(4):1239-63, 2018
2. Adams Aetal: Branchial cleft anomalies: a pictorial review of embryological development and spectrum of imaging findings. Insights Imaging. 7(1):69-76, 2016
3. Ahuja AT etal: Diagnostic Imaging: Ultrasound. 1 sted. Salt Lake City: Amirsys, Inc. 11-98-101,2007
4. Ahuja AT et al: Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (2):315-9, 2000
5. Ahuja A et al: Solitary cystic nodal metastasis from occult papillary carcinoma of the thyroid mimicking a branchial cyst: a potential pitfall. Clin Radiol. 53(1):61 -3, 1998
