Тиннитус — это неприятное субъективное ощущение звука в одном или в обоих ушах. Иногда шум возникает просто «в голове». Шум в ушах представляет собой очень сложную проблему, как с точки зрения врача, так и с точки зрения пациента. Во многих случаях, хотя и не всегда, тиннитус сочетается с нейросенсорной тугоухостью.
На фоне абсолютно нормального слуха тиннитус возникает редко. Обычно шум в ушах начинает беспокоить пациента в тихой обстановке (в ранние утренние или поздние вечерние часы). В некоторых случаях тиннитус приводит к серьезным нарушениям сна. Не существует консервативного или хирургического «излечения» от шума в ушах. В качестве лекарства от тиннитуса пытались использовать самые разные препараты, но ни один из них не может считаться действительно эффективным. Единого метода лечения, который подходил бы всем больным, не существует.
Всех больных, которых беспокоит шум в ушах, нужно тщательно обследовать. Необходимы внимательный сбор анамнеза (который помогает исключить излечимые причины снижения слуха, например, отосклероз), осмотр, качественная аудиометрия. Дополнительные исследования выполняют в зависимости от жалоб больного и результатов тимпанограммы. При одностороннем тиннитусе или односторонней тугоухости желательно выполнение МРТ с гадолинием.
Выделяют «позитивные» и «негативные» методы лечения, о которых будет рассказано ниже.
а) Эпидемиология шума в ушах. Временное снижение слуха на одно или оба уха, сочетающиеся с появлением шума в ушах, испытывали на себе очень многие люди. Чаще всего такие симптомы начинают беспокоить людей после воздействия кратковременного интенсивного звука (оружейный выстрел, взрыв рядом с ухом, звук поезда или работа двигателя), либо после длительного воздействия громкого шума (в ночном клубе, на рок-концерте). Шум в ушах в таких случаях обычно достаточно быстро проходит.
По мере постепенного возвращения нормальных порогов слышимости пропадает и тиннитус. И хотя в анамнезе у большинства пациентов, жалующихся на сильный шум в ушах, обычно нет каких-либо провоцирующих факторов, относительно часто больные сообщают о воздействии сильного шума во время работы на производстве, при несении воинской службы ит.п.В редких случаях пациент может сам знать об имеющемся у него заболевании (отосклероз), иногда в анамнезе у пациента имеются сведения о наличии заболеваний ушей, по поводу которых ему проводилось консервативное или хирургическое лечение.
Иногда причиной шума в ушах является назначение определенных препаратов (например, ототоксичных аминогликозидов, стрептомицина, амикацина, гентамицина).
б) Терминология. Тиннитус можно подразделить на постоянный, непостоянный и пульсирующий, а также на высоко-, средне- и низкочастотный. Важность имеет только то, пульсирующий шум (сосудистый, пока не доказано обратное) или нет; все другие описания шума являются нерелевантными («Доктор, у меня в ухе не звенит, а пищит»). Также всегда нужно убедиться в том, что пациент ощущает звук как исходящий из ушей или головы, а не откуда-то извне.
в) Анатомия шума в ушах (тиннитуса). В большинстве случаев при осмотре ушей каких-то изменений выявить не удается. В очень редких случаях шум может быть вызван серной пробкой, а иногда — волосом, касающимся барабанной перепонки. При одностороннем или пульсирующем тиннитусе достаточно часто прибегают к лучевым методам диагностики; для первичного скрининга лучше использовать МРТ, а не КТ, потому что вероятность обнаружения какого-то мягкотканного образования выше, чем вероятность обнаружения костного дефекта.
г) Причины шума в ушах (тиннитуса). Причина тиннитуса зависит от того, в какой части уха происходит образование звука, что определяет лечение и прогноз. Если причиной тиннитуса является патологический процесс в наружном слуховом проходе (серная пробка, наружный отит) или среднем ухе (экссудативный средний отит, острый средний отит, травматическая перфорация барабанной перепонки, опухоль барабанного гломуса), либо тиннитус вызван потенциально обратимым заболеванием (отосклероз, острая идиопатическая нейросенсорная тугоухость, синдром Меньера), устранение первичного заболевания может привести к устранению шума в ушах. Тиннитус является единственным симптомом этих заболеваний только в очень редких случаях.
Подавляющее большинство пациентов, предъявляющих жалобы на шум в ушах и/или голове, имеют нейросенсорную или смешанную тугоухость. Это наиболее распространенная причина шума в ушах, и во время первичного обследования пациента в первую очередь внимание нужно уделять именно этой проблеме.
Патогенез. В зависимости от того, обратима ли причина тиннитуса, а также от того, продолжается ли воздействие громких звуков, шум в ушах может сохраняться на прежнем уровне, ухудшаться, или, в большинстве случаев, становится менее заметным для мозга человека. Очень часто тревога и беспокойство пациента проходят после того, как его удается убедить в том, что его симптом не вызван каким-то страшным заболеванием, вроде опухоли основания черепа. Большинство пациентов приходят к выводу, что они «могут с этим жить».
В редких случаях, пациентам, которым приходится столкнутся в жизни сразу с несколькими сложными ситуациями (уход за больным ребенком или родителем, сложная ситуация на работе, ожидание сложной операции), показана консультация психолога или психотерапевта, которые могли бы помочь им справиться со стрессом и найти выход из сложившейся ситуации. В большинстве случаев для успешного разрешения проблемы тиннитуса нужно лишь тщательно обследовать пациента, убедить его в том, что у него отсутствует какое-то тяжелое заболевание, и, при необходимости, порекомендовать использование маскеров.
д) Естественное течение тиннитуса. Обычно со временем выраженность шума в ушах или остается на прежнем уровне, или даже снижается. В очень редких случаях тиннитус может прогрессировать, такие ситуации всегда связаны либо с прогрессированием причинного заболевания (например, рост опухоли), либо с продолжающимся воздействием громкого шума.
е) Возможные осложнения. Тиннитус само по себе не может стать причиной тяжелых осложнений, например, смерти. Но иногда шум в ушах является симптомом какого-то более тяжелого заболевания, требующего проведения более тщательной диагностики. Асимметричное снижение слуха с односторонним или пульсирующим шумом в ушах должно насторожить врача в отношении более опасных заболеваний. При наличии пульсирующего тиннитуса всегда следует подозревать наличие сосудистой опухоли (до тех пор, пока не доказано обратное).
ж) Стадии шума в ушах (тиннитуса). Общепринятой системы стадирования не существует. Поскольку шум в ушах является субъективным ощущением, каждый пациент оценивает его по-своему. Как уже говорилось выше, тиннитус можно разделить на пульсирующий и непульсирующий, постоянный и непостоянный. Также пациенты сами могут давать характеристики шуму в ушах. Одним из клинических маркеров является качество сна. Если тиннитус нарушает нормальный сон, пациент требует к себе очень внимательного отношения, потому что нарушение сна может повлиять на все сферы жизни, особенно на профессиональную деятельность.
Следует приложить все усилия к тому, чтобы обнаружить/исключить все возможные причины тиннитуса; также следует попытаться найти средства для облегчения состояния. Иногда у таких пациентов также имеется апноэ сна. При сборе анамнеза всегда следует обращать внимание на факторы, которые также могут нарушать сон пациента. Некоторых пациентов лучше направить к соответствующему специалисту для проведения полисомнографии и пробного лечения положительным давлением (СРАР).
С большой осторожностью для временного облечения состояния пациента можно использовать различные снотворные препараты, как безрецептурные, например, антигистаминные (дифенгидрамин, хлоропирамин), так и рецептурные, например, золпидем (Ambien; Sanofi-Aventis, Bridgewater, NJ) и диазепам (Valium; Genentech, South San Francisco, CA). И хотя зависимость от них больше психологическая, чем физическая, назначать их следует с осторожностью.
