МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Алгоритм обследования при ретрокохлеарном нарушении слуха (слухового нерва)

а) Анамнез и осмотр. При обследовании пациента с тугоухостью всегда важно тщательно собирать анамнез. Следует оценить характер тугоухости. Внезапная потеря слуха, асимметричное снижение слуха, наличие одностороннего непульсирующего тиннитуса требует проведения дополнительной диагностики для исключения ретрокохлеарной патологии. Всех пациентов нужно опрашивать о наличии дополнительных жалоб со стороны ушей: тиннитуса, отореи, оталгии, вертиго.

Из анамнеза нужно также уточнить следующие факторы: воздействие громкого шума, наличие в прошлом операций на ушах, использование слухового аппарата, случаи снижения слуха у родственников. При обследовании ребенка важно уточнить у родителей, прошел ли он слуховой скрининг, для того чтобы определить, является ли снижение слуха врожденным или приобретенным. Сведения о родах и о неврологическом развитии ребенка также помогают уточнить этиологию и тяжесть снижения слуха.

При осмотре органов головы и шеи очень часто не обнаруживается никаких отклонений от нормы. Отоскопия позволяет исключить другие, не ретрокохлеарные, причины снижения слуха (перфорация барабанной перепонки, экссудативный средний отит). Результаты тестов Вебера и Ринне должны говорить о нейросенсорной тугоухости. Иногда, например, в случае крупной опухоли мостомозжечкового угла, у пациента можно обнаружить нарушения функции других черепных нервов.

Примеры аудиограмм при нейросенсорной тугоухости

б) Аудиометрия при ретрокохлеарном нарушении слуха. При первом визите к врачу всем пациентам со снижением слуха необходимо выполнить аудиометрию, которая позволяет определить, требуются ли пациенту проведение других методов исследования для диагностики ретро-кохлеарных расстройств. Признаки снижения слуха по нейросенсорному типу характерны как для кохлеарной, так и для ретрокохлеарной тугоухости. Перечисленные ниже клинические признаки должны еще более насторожить врача в отношении возможной ретрокохлеарной тугоухости. Часто при их обнаружении требуется проведение дополнительных методов диагностики.

1. Асимметричное снижение слуха. Подозрение на ретрокохлеарую тугоухость (особенно опухоль внутреннего слухового прохода или мостомозжечкового угла) должно возникнуть при обнаружении выраженного асимметричного снижения слуха по нейросенсорному типу. Точные критерии «выраженности» асимметрии установить сложно. Obholzer и соавт. предлагают в качестве критериев значимой асимметрии использовать разницу между ушами в 15 дБ на двух смежных частотах для односторонней тугоухости, а в 20 дБ на двух смежных частотах — для двусторонней тугоухости. Использование данных критериев имеет чувствительность в 97% и специфичность в 49% в тех случаях, когда для дальнейшей диагностики была назначена МРТ.

2. Неразборчивость речи, не соответствующая общему уровню слуха. Пациенты с кохлеарной нейросенсорной тугоухостью обычно не испытывают проблем с восприятием речи до тех пор, пока снижение слуха не достигнет показателя в 60 дБ. Напротив, пациенты с ретрокохлеарной тугоухостью могут испытывать значительные сложности в восприятии речи, несмотря на наличие относительно нормальных порогов. Было показано, что для значимого повышения порогов восприятия чистых тонов требуется гибель примерно 75% волокон слухового нерва, в то же время, сложности в восприятии слов могут возникнуть при повреждении даже небольшого количества нервных волокон. Следовательно, при опухоли внутреннего слухового прохода восприятие речи начнет снижаться раньше, чем общий уровень слуха.

3. «Откат». Откат — это классический признак ретрокохлеарной тугоухости. Чем громче собеседник произносит слова, тем сложнее пациенту становится разобрать их. Предположительно, это связано с тем, что чем выше интенсивность звука, тем сильнее истощается слуховой нерв, и тем сложнее ему становится воспринимать речь.

4. Декруитмент. Декруитмент — это еще одна классическая находка при ретрокохлеарной тугоухости, которая заключается в том, что по мере объективного возрастания интенсивности звука субъективное восприятие громкости пациентом происходит медленнее. Некоторые пациенты даже могут воспринимать более громкие звуки как более тихие. Этот феномен, опять же, связан с повышенной утомляемостью слухового нерва. Тем не менее, выявление декруитмента не является частью рутинного аудиометрического обследования.

Стволовые вызванные потенциалы при акустической невриноме
Стандартное исследование стволовых вызванных потенциалов у пациента с левосторонней акустической невриномой.
Форма графика справа нормальная. Слева отмечается удлинение латентного периода пиков I, III, V, что соответствует диагнозу акустической невриномы.
Слуховые вызванные потенциалы на уровне ствола мозга
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I—VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.

5. Нарушения акустического рефлекса. Традиционно в алгоритм диагностики ретрокохлеарной тугоухости входило исследование акустических рефлексов, при котором оценивается сокращение стременной мышцы в ответ на громкий звук. Считается, что этот рефлекс защищает ухо от акустической травмы. Для ретрокохлеарной тугоухости характерно два признака. Первым является резко повышенный порог акустического рефлекса (в некоторых случаях он может и отсутствовать). Для того, чтобы вызвать сокращение стременной мышцы, звук должен быть очень громким. Вторым признаком является быстрое затухание акустического рефлекса, при котором стременная мышца не способна поддерживать состояние сокращения при представлении длительного звукового стимула.

Эти результаты отражают повышенную утомляемость слухового нерва в ответ на стимул высокой интенсивности, которая вызвана ретрокохлеарным патологическим процессом. И хотя более чем у 75% пациентов с вестибулярной шванномой имеются нарушения акустических рефлексов, их исследование не является методом рутинной диагностики из-за высокого процента ложноотрицательных результатов.

в) Дополнительные методы обследования при поражении слухового нерва. При подозрении на ретрокохлеарную тугоухость необходимо проведение дополнительного обследования. Некоторые исследователи считают наиболее целесообразным следующим шагом исследование СВП, хотя эта точка зрения и подвергается сомнению. СВП подразумевает исследование слуховых вызванных потенциалов. Для измерения электрической активности, возникающей в ответ на звуковые стимулы, на голове пациента размещаются электроды. Активность отображается в форме пиков, которые возникают по мере прохождения нервного импульса по направлению от периферии к центру: от слухового нерва (пики I и II) до улитковых ядер (пик III), до комплекса верхней оливы (пик IV), до латеральной петли (пик V) и до нижнего холмика четверохолмия (пики VI и VII).

Подозрение на ретрокохлеарную тугоухость возникает в том случае, если отмечается замедление появления пиков. Замедление может быть как относительным (здоровое ухо по сравнению с больным, либо скорость появления ранних пиков в больном ухе по сравнению с поздними пиками в том же ухе), так и абсолютным. Неправильный график СВП со стороны больного уха также может быть признаком ретрокохлеарной тугоухости. Тем не менее, метод СВП имеет свои ограничения. Во-первых, он неэффективен у пациентов с тяжелой тугоухостью (более 70 дБ), потому что из-за выраженного снижения слуха форма графика СВП будет слишком узкой. Во-вторых, хотя исследование СВП позволяет диагностировать большие (более 1 см) опухоли с чувствительностью около 95%, для опухолей менее 1 см чувствительность составляет лишь 79%. Следовательно, наличие нормальных СВП не может полностью исключить акустическую невриному, хоть и значительно снижает вероятность такого диагноза.

В последние годы популярным стало использование суммационных СВП для скрининга акустической невриномы. При исследовании суммационных СВП в исследуемое ухо подается не только обычный стимул (щелчок), но и белый шум. Это позволяет оценить нейронную активность, возникающую в ответ на весь акустический спектр. При традиционном исследовании СВП нейронная активность возникает лишь в ответ на стимул высокой частоты. Как следствие, исследование суммационных СВП обладает большей чувствительностью в диагностике опухолей небольших размеров, которые могут вызывать снижение слуха лишь на низких частотах (при проведении традиционного исследования СВП каких-то изменений в таком случае зарегистрировано не будет). Сообщается, что чувствительность и специфичность в диагностике акустических неврином размером менее 1 см составляют 95% и 88%, соответственно. Пациентам с отклонениями СВП показано проведение МРТ.

Золотым стандартом диагностики ретрокохлеарных опухолей является МРТ с гадолинием. Многие врачи не выполняют исследование СВП, а сразу назначают МРТ, чтобы получить диагноз быстрее. МРТ позволяет визуализировать даже очень небольшие опухоли размером в несколько миллиметров. После введения контрастного вещества сигнал от них характерно усиливается. Некоторым пациентам выполнение МРТ противопоказано, например, из-за наличия металлических конструкций в теле (искусственные водители ритма сердца, шрапнель, клипсы на сосудах головного мозга). Таким больным показано выполнение КТ с контрастом и/или исследование СВП. При использовании КТ пациентов нужно предупреждать о том, что на КТ можно пропустить опухоль размером менее 1,5 см.

г) Слуховая диссинхрония, невральный пресбиакузис, центральные нарушения обработки слуховой информации. Некоторые взрослые пациенты могут предъявлять жалобы на сложности со слухом, которые усиливаются в шумной обстановке. При этом пороги восприятия чистых тонов и речи в тихих условиях будут относительно нормальными. Необходимость дальнейшего диагностического поиска в таком случае вызывает сомнения. Некоторые врачи списывают подобные изменения на невральный пресбиакузис, особенно если пациент пожилой. Другие назначат исследования ОАЭ и СВП для исключения слуховой диссинхронии. Однако следует отметить, что отсутствие ОАЭ у взрослого человека еще не обязательно исключает слуховую диссинхронию, потому что у многих людей с возрастом ОАЭ исчезает. Третьи врачи назначают обследования, позволяющие диагностировать центральные нарушения обработки слуховой информации (central auditory processing disorder, CAPD).

CAPD — это неоднозначный диагноз, когда сложности восприятия звуков, возникающие на фоне нормального состояния слухового анализатора, приписывают центральным нарушениям. Не существует общепринятых критериев диагностики CAPD. Чаще всего выполняют тест на восприятие неразборчивой речи (когда человеческую речь искусственно искажают для того, чтобы она стала менее разборчивой, как в условиях повышенного шума). Больным с диагностированным CAPD показано проведение слуховой реабилитации, хотя ее эффективность также находится под вопросом.

МРТ акустической невриномы
МРТ (Т1 с гадолинием), на которой определяется акустическая невринома левого внутреннего слухового прохода (0,5 см).
При введении контраста сигнал от невриномы усиливается (звездочка).
КТ вестибулярной шванномы внутреннего слухового прохода
Аксиальная МРТ в режиме Т1 с контрастированием. Определяется крупное гиперинтенсивное образование,
поражающее внутренний слуховой проход и распространяющееся в область мостомозжечкового угла.
Характерный вид опухоли, напоминающей рожок мороженого («шарик» сползает в мостомозжечковый угол), соответствует вестибулярной шванноме.
При подобных крупных опухолях, распространяющихся из внутреннего слухового прохода в мостомозжечковый угол, провести дифференциальную диагностику между шванномой VII или VIII нервов невозможно.
В большинстве случаев они однородно накапливают контраст, но при крупных опухолях, как у данного пациента, в центре возможно неравномерное усиление сигнала.
Дифференцировать следует с менингиомой, лимфомой, метастатическим поражением.
Причины, лечение и прогноз нарушений слуха

- Также рекомендуем "Лечение ретрокохлеарной тугоухости (поражения слухового нерва)"

Оглавление темы "Нарушение слуха.":
  1. Причины шума в ушах - тиннитуса
  2. Алгоритм обследования при шуме в ушах (тиннитусе)
  3. Лечение шума в ушах (тиннитуса)
  4. Болезни слухового нерва и их течение
  5. Алгоритм обследования при ретрокохлеарном нарушении слуха (слухового нерва)
  6. Лечение ретрокохлеарной тугоухости (поражения слухового нерва)
  7. Варианты материалов протезов слуховых косточек для тимпанопластики
  8. Симптомы отосклероза и феномен Кархарта
  9. Современные методы лечения отосклероза - техника стапедэктомии
  10. Осложнения стапедэктомии и ее эффективность при отосклерозе
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.