Современные методы лечения отосклероза - техника стапедэктомии
а) Слухопротезирование при отосклерозе. Некоторые пациенты могут предпочесть операции использование слухового аппарата. Ношение слухового аппарата влечет минимальные риски, но, очевидно, никак не препятствует прогрессированию отосклероза.
Недостатком этого метода коррекции слуха является тот факт, что если пациент захочет оперироваться в будущем, то на фоне более распространенного процесса шанс осложнений будет выше, а шанс на восстановление слуха — ниже.
Если у пациента до операции имелась выраженная смешанная тугоухость, то в послеоперационном периоде ему также может потребоваться ношение слухового аппарата, но менее мощного и с более качественным звуком.
б) Консервативная терапия отосклероза без операции. Роль консервативной терапии в лечении отосклероза неоднозначна. Она может быть показана пациентам, у которых снижение слуха носит преимущественно нейросенсорный характер.
Shambaugh первым предположил, что фторид натрия может замедлить течение отосклероза. Считается, что этот препарат замедляет или полностью останавливает прогрессирование тугоухости за счет нейтрализации и инактивации гидролитических и протеолитических ферментов губчатой кости.
Фторид натрия способствует созреванию отоспонгиозной ткани за счет снижения ее резорбтивной активности и васкуляризации, приводя к подавлению активного отосклероза.
Для безрецептурного отпуска разрешены препараты натрия фторида Monocal и Florical (Mericon Industries, Peoria, IL). Monocal всасывается в кишечнике, а не в желудке, поэтому его прием может быть сопряжен с меньшим числом побочных эффектов. Данные о рекомендуемых дозировках разнятся, обычно для уменьшения числа побочных эффектов (нарушения пищеварения, аллергический зуд, боль в суставах) предлагают принимать по две таблетки в день.
Флюороз, более тяжелый побочный эффект терапии остеопороза, при таких низких дозах практически не встречается. Женщин детородного возраста нужно предупреждать о том, что препараты фтора могут оказывать тератогенное влияние на плод в течение первых шести недель внутриутробной жизни.
Принцип стапедэктомии с реконструкцией механизма трансформации звукового давления.
Плунжер надлежащих размеров и формы (1) вставляется в отверстие, проделанное в основании стремени (2),
а его проволочная петля фиксирована к длинной ножке наковальни.
3 - вокруг плунжера и на основание стремени укладывают рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.
При выполнении хирургического вмешательства следует помнить о возможности повреждения сферического мешочка (4) и маточки (5),
учитывая небольшое расстояние между ними и основанием стремени.
6 - отосклеротический очаг на основании стремени; 7 - преддверие.
в) Техники операций при отосклерозе. Выполнение стапедэктомии обычно показано пациентам с костно-воздушным разрывом хотя бы в 15 дБ, отрицательном тесте Ринне при исследовании камертоном 512 Гц, уровнем восприятия речи 60% и более, и, конечно, отсутствием медицинских противопоказаний к операции.
Первым следует оперировать хуже слышащее ухо. Ранее операция подразумевала удаление всей подножной пластинки стремени, укрытие овального окна трансплантатом и установку на трансплантат протеза. С изобретением новых технологий, в первую очередь микроборов и лазеров, все чаще стала выполняться стапедотомия (формирование окна в преддверие). Стапедотомия менее травматична и позволяет добиваться лучших результатов.
1. Протезы при стапедэктомии. Для применения в хирургии стремени было разработано множество различных протезов. На сегодняшний день зарекомендовали себя в первую очередь два варианта протезов: пистон по McGee и «ведерная ручка» по Robinson. Перед установкой любого металлического объекта внутрь человеческого тела всегда нужно помнить о том, что он будет являться противопоказанием для магнитно-резонансной томографии.
Безопасно применение неферромагнитных материалов, таких как платина, титан, нержавеющая сталь. Выбор надежного и эффективного протеза в первую очередь зависит от предпочтений и опыта хирурга. Успешно используются самые различные варианты протезов.
2. Лазеры в стапедотомии. Для применения в стапедотомии было адаптировано несколько лазерных технологий. С помощью лазера возможно удалить подножную пластинку стремени с минимальным эффектом вибрации. Также использование лазеров позволяет минимизировать термическую травму перилимфы. Сложные ревизионные вмешательства, которые традиционно сопровождались высокими рисками и имели мало шансов на успех, сейчас выполняются при помощи лазера с хорошим эффектом.
Для применения в хирургии стремени были адаптированы аргонный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер (КТР), СО2-лазер. Аргонный и КТР-лазер имеют сходную длину волны и сходные свойства. Длина волны аргонного лазера составляет 488 нм, КТР-лазера — 532 нм. Поскольку длина волны этих лазеров находится в пределах видимого спектра, рабочий пучок и направляющий луч у них совпадают. За счет этого достигается высокая точность всех проводимых вмешательств.
С ними можно использовать и микроманипуляторы, и фиброоптические ручные датчики. Излучение, продуцируемое аргонным и КТР-лазерами, костью и перилимфой поглощается плохо, поэтому длительное использование повышает риск повреждения эллиптического и сферического мешочков.
Длина волны невидимого СО2-лазера составляет 10600 нм. Поскольку его излучение хорошо поглощается и костью, и перилимфой, использование СО, лазера максимально безопасно. Согласно исследованиям, применение этого лазера при открытом преддверии сопровождается повышением температуры перилимфы лишь на 0,3°С. Одно из преимуществ углекислотного лазера при стапедотомии, его высокая поглощаемость перилимфой, позволяет достигать минимальной глубины проникновения излучения, вплоть до 0,01 мм.
Поскольку излучение СО2-лазера находится вне видимого спектра, для его наведения требуется второй пучок для прицеливания (гелий-неоновый, HeNe, 612 нм). Два этих пучка должны быть тщательно откалиброваны. До недавнего времени СО2-лазеры можно было использовать только с микроманипуляторами, но в последнее время появились и фиброоптические системы доставки излучения.
а - Для достаточной визуализации основания стремени часто требуется удалить часть костного кольца.
б - Дезартикуляция наковально-стременного сустава скальпелем.
3. Техника стапедотомии. Операция проводится либо под наркозом, либо под внутривенной седацией. Перед операцией пациенту вводят антибиотик и, нередко, кортикостероиды.
После обработки и укрытия операционного поля в наружный слуховой проход и заушную область вводят раствор местного анестетика. Вводить анестетик нужно медленно и тщательно, признаком качественной анестезии и гемостаза является побеление кожи наружного слухового прохода.
Через заушный разрез забирается небольшое количество жировой клетчатки или фрагмент фасции.
В слуховой проход устанавливается ушная воронка, затем ее закрепляют при помощи воронкодержателя. Для обеспечения наилучшего обзора следует использовать воронку максимального размера, помещающуюся в слуховой проход.
Выделяется 6-8 мм гимпаномеатальный лоскут. Барабанную струну следует сохранять. Далее обеспечивается доступ в барабанную полость. Для максимального доступа костное кольцо можно расширить кюреткой или микродрелью до визуализации сухожилия стременной мышцы и нижней части барабанного сегмента лицевого нерва. Затем следует осторожно пропальпировать слуховые косточки, чтобы убедиться в том, что молоточек и наковальня подвижны, а стремя, напротив, фиксировано.
Перед дезартикуляцией наковальне-стременного сустава скальпелем на него нужно воздействовать лазером. Чтобы обеспечить стабильность супраструктурам стремени, после дезартикуляции сустава сухожилие стременной мышцы рассекают лазером. После этого задняя ножка стремени лазером отсекается от подножной пластинки, максимально близко к ней. Это необходимо для того, чтобы ножка не сместилась во время установки пистона.
Если удается визуализировать переднюю ножку, ее также можно отсечь лазером. Затем супраструктуры стремени коротким движением отламываются (в сторону от лицевого нерва) и удаляются.
Небольшую фенестрацию можно выполнить методом «розетки», когда последовательным воздействием лазера создаются небольшие отверстия по 0,2 мм, которые затем постепенно объединяют до размера 0,7 мм. И хотя использование СО2-лазера минимизирует риск повреждения внутреннего уха, необходимо следить за тем, чтобы лазер не прошел через уже созданные отверстия. Особенно опасно истечение перилимфы с формированием «сухого» отверстия.
в - Сухожилие стременной мышцы пересекается лазером.
г - Задняя ножка стремени рассекается лазером.
В отсутствие перилимфы конечные клетки вестибулярного аппарата оказываются незащищенными. Хирурги, использующие лазеры видимого спектра (КТР или аргоновый) должны быть еще более осторожны, потому что их излучение может пройти через перилимфу и вызвать повреждение внутреннего уха.
Затем следует измерить расстояние от наковальни до дефекта в основании стремени. Обычно протезы стремени имеют 4,25 мм в длину и 0,5 мм в диаметре. Такие размеры подходят для 90-95% пациентов. Затем при помощи микрощипцов-аллигаторов протез устанавливается в отверстие в подножной пластинке.
После того, как хирург убедился в том, что протез установлен правильно, его следует прикрепить к наковальне. После этого нужно перейти на большее увеличение и еще раз удостовериться в правильной установке протеза. Фасция, забранная ранее, разделяется на кусочки по 3 мм, которые увлажняются и укладываются вокруг протеза. Перед закрытием барабанной полости очень важно аккуратно подвигать молоточек, чтобы убедиться в подвижности наковальни и протеза.
После этого тимпаномеатальный лоскут укладывается на место. После этого у пациента нужно проверить шепотную речь и убедиться в том, что слух улучшился. После этого на тимпаномеатальный лоскут и барабанную перепонку укладывается Gelfoam, смоченный в физиологическом растворе (Pfizer, New York, NY). Затем в слуховой проход нужно закапать неототоксичные антибактериальные капли, например, бацитрацин. Если пациент живет в одном-двух часах езды от больницы, его можно выписать в этот же день.
д - Оставшиеся супраструктуры стремени надламывают и удаляют.
е - Лазером на основании стремени выжигается «розетка».
ж - Создание небольшой стапедостомы.
з - Протез устанавливается в сформированное отверстие и крепится к длинному отростку наковальни.
4. Интраоперационные особенности. При проведении операций на стремени хирург может столкнуться с определенными анатомическими особенностями полости среднего уха. При их обнаружении в первую очередь всегда нужно думать о безопасности пациента. Никто не будет осуждать хирурга за то, что он прервал операцию, обнаружив персистирующую стременную артерию или низко расположенный лицевой нерв, касающийся стремени.
- Узкая ниша овального окна. Одной из сложных ситуаций в хирургии стремени является узкая ниша овального окна. Эта анатомическая особенность мешает хирургу сделать отверстие достаточного размера и не позволяет убедиться в том, не получилось ли оно слишком узким, ограничивающим подвижность протеза. Для расширения ниши можно испарить лазером примерно 1 мм кости промонториума сразу книзу от стремени. Этот прием позволяет улучшить обзор и упрощает установку протеза.
- Эрозия и подвывих наковальни. Эрозия наковальни достаточно часто встречается при повторных операциях. В такой ситуации хирург должен решить, возможно ли провести реконструкцию остатком самой наковальни, либо же реконструкцию нужно выполнять до молоточка или барабанной перепонки. В некоторых случаях для восстановления наковальни и закрепления протеза можно использовать костный цемент.
При легкой или средней эрозии наковальни можно применять альтернативные протезы, например, пистон Big Easy или протез Robinson, модифицированный по Lippy. При полной эрозии наковальни операцию должен выполнять опытный хирург. В таких случаях протез устанавливают от молоточка до овального окна.
г) Ключевые моменты:
• В большинстве случаев отосклероз проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью. Нейросен-сорная тугоухость встречается очень редко.
• Феномен Кархарта на частоте 2000 Гц возникает из-за того, что при фиксации стремени его колебания в нише окна преддверия становятся менее эффективными (в том числе при звукопроведении по кости). Из-за этого на аудиограмме определяется снижение слуха по нейросенсорному типу.
• Фторид натрия снижает васкуляризацию и резорбгивную активность костной ткани, инактивируя, таким образом, очаги отоспонгиоза.
• И хотя всем пациентам нужно проводить измерение длины протеза, в подавляющем большинстве случаев оптимальной является длина в 4,25 мм.
• Перед завершением операции всегда нужно пропаль-пировать молоточек, чтобы убедиться в подвижности протеза и сохранности звукопроводящего аппарата.
• К основным причинам послеоперационного головокружения относят установку слишком длинного протеза, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вдавление фрагмента основания стремени, репаративную гранулему.
