Варианты материалов протезов слуховых косточек для тимпанопластики
Кондуктивная тугоухость является одним из основных показаний к операциям на среднем ухе. Она возникает в том случае, когда звуковая волна не может полностью достигнуть внутреннего уха по цепи слуховых косточек. Причин у кондуктивной тугоухости может быть множество: серные пробки, наружный отит, перфорация барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, эрозия или фиксация цепи слуховых косточек. Очень часто кондуктивная тугоухость встречается при холестеатоме, хроническом среднем отите, отосклерозе; она является одним из возможных осложнений операций на среднем ухе.
В этой статье будут рассмотрены протезы, которые используются при восстановлении цепи слуховых косточек. В ходе оссикулопластики хирург может пользоваться различными материалами и методиками. В настоящее время многие материалы, которые были популярны на протяжении долгих лет, замещаются более легкими, биосовместимыми веществами.
а) Эпидемиология кондуктивной тугоухости. Точную распространенность кондуктивной тугоухости установить очень сложно, потому что она может возникать при самых различных состояниях. Чаще всего нарушение нормального функционирования цепи слуховых косточек вызывают хронический гнойный средний отит, как с холестеатомой, так и без, и отосклероз. К другим причинам кондуктивной тугоухости относят травмы височной кости, несовершенный остеогенез и различные генетические синдромы.
б) Терминология. Традиционно операции по восстановлению целостности цепи слуховых косточек классифицировались по Wullstein I-V. Тимпанопластика I типа представляет собой восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластику) при интактной цепи слуховых косточек. При тимпанопластике II типа трансплантат барабанной перепонки укладывается на наковальню, при тимпанопластике III типа на супраструктуры стремени, при тимпанопластике IV типа — на подвижную подножную пластинку стремени.
Также описывается тимпанопластика V типа, при которой трансплантат барабанной перепонки укладывается на овальное окно или фистулу латерального полукружного канала (после его фенестрации).
Протезы классифицируют на основании того, какое место цепи слуховых косточек они замещают. Выделяют две основные группы протезов: частичные (partial ossicular reconstruction prosthesis, PORP) и полные (total ossicular reconstruction prosthesis, TORP). Если наковальня разрушена патологическим процессом, но супраструктуры стремени интактны, используется PORP, a TORP применяется при эрозии наковальни и супраструктур стремени, но при сохраненном и подвижном основании стремени.
В случае фиксации основания используются протезы стремени различных материалов и формы. Выделяют два основных протеза стремени: протез-пистон и протез по типу «ведерной ручки». Обычно их размещают от длинного отростка наковальни до основания стремени (при стапедотомии), либо до венозного или перихондрального трансплантата, уложенного на овальное окно (при стапедэктомии). При эрозии длинного отростка наковальни можно использовать более длинные протезы, которые устанавливают на рукоятку молоточка.
Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а - I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б - II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в - III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г - IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д - V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа - операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.
в) Материалы протезов слуховых косточек для тимпанопластики. До 1970-х годов для реконструкции цепи слуховых косточек использовались как аутотрансплантаты (остатки слуховых косточек, хрящ, кость), так и гомотрансплантаты. Самой распространенной операцией, в которой для реконструкции используются собственные ткани пациента, является интерпозиция наковальни. В таких случаях обычно наблюдается деструкция длинного отростка наковальни, из-за чего целостность цепи слуховых косточек нарушается. Наковальня удаляется и ремоделируется таким образом, чтобы ее можно было установить на супраструктуры стремени и под рукоятку молоточка.
В результате непрерывность цепи восстанавливается. На протяжении многих лет в ситуациях, когда наковальня отсутствует, для реконструкции использовались самые различные материалы: золото, нержавеющая сталь, политетрафторэтилен (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), фторпласт, биостекло, гидроксиапатит, иономерный цемент, титан. Основным материалом, из которого изготавливаются TORP и PORP, является титан. Он легкий, прочный и обладает хорошей биосовместимостью. На рисунке ниже изображен типичный современный титановый протез PORP. Головка протеза достаточно широкая, она устанавливается под барабанную перепонку, другой конец протеза соединяется с супраструктурами стремени.
Длину стержня обычно можно изменять. На другом рисунке показан типичный протез TORP, его головка меньше, но стержень больше, т.к. он устанавливается на основание стремени. Иономерный цемент можно использовать не только для изготовления протеза, но также для соединения остатка наковальни с супраструктурами стремени (в случае эрозии длинного отростка или ленгикулярного отростка). Протезы стремени до сих пор изготавливают из самых разных материалов: нержавеющей стали, платины, титана, фторпласта, а также их комбинации.
г) Результат применения протезов слуховых косточек при тимпанопластике. Вероятность успешного восстановления слуха во многом зависит от типа используемого протеза. Наибольший шанс на успех у стапедэктомий, вероятность сокращения костно-воздушного разрыва до 10 дБ превышает 90%. При использовании PORP значение костно-воздушного разрыва в 20 дБ достигается в 70-80% случаев, такие результаты считаются приемлемыми. При использовании TORP показатели несколько хуже, костно-воздушного разрыва в 20 дБ удается достигнуть в 50-60%. Результаты интерпозиции наковальни сравнимы с таковыми у PORP.
При сравнении различных материалов, использующихся для оссикулопластики, разные исследователи часто получают разные результаты. Тем не менее, на сегодняшний день материалом выбора считается титан.
Результаты в отношении восстановления слуха во многом зависят от состояния слизистой оболочки и аэрации среднего уха. При наличии дисфункции слуховой трубы шансы на успешное выздоровление ниже. Привести к неблагоприятному результату может не только появление выпота в среднем ухе, но также формирование ретракционных карманов. Считается, что длительно существующее отрицательное давление в среднем ухе является значительным фактором риска экструзии и/или смещения протеза.
а - Частичный протез (PORP).
б - Протез стремени по типу пистона.
в - Полный протез (TORP).
а - Протез для частичного замещения слуховых косточек установлен на головку стремени.
б - Протез для полного замещения слуховых косточек.
Овальная пластинка протеза соединена с барабанной перепонкой; другой, меньший, конец протеза установлен на основании стремени.
д) Осложнения применения протезов для тимпанопластики. Наиболее частым осложнением является сохранение кондуктивной тугоухости. Повлиять на результат могут все описанные выше факторы, к сожалению, успех операции зависит не только от выбора материала или правильного подбора размера протеза. Вторым частым осложнением оссикулопластики является миграция и/или экструзия протеза. Сейчас между головкой протеза и барабанной перепонкой рекомендуют укладывать тонкий хрящевой трансплантат, который выступает в качестве биологического барьера и снижает риск экструзии протеза.
Для PORP и TORP риск экструзии составляет около 5-10%. Разумеется, риск экструзии протеза возрастает с течением времени. Протезы стремени обычно более стабильны. Эрозия длинного отростка наковальни и смещение протеза, сопровождающиеся разрывом цепи слуховых косточек, встречаются достаточно редко (3-5%). Шансы на растяжение или рассечение барабанной струны при тимпанопластиках составляют около 15%, подобное осложнение может привести к временным или постоянным нарушениям вкуса.
Травмы растяжением обычно сопровождаются появлением больших субъективных симптомов, чем простое рассечение. Травмы лицевого нерва при тимпанопластиках встречаются очень редко. Если одновременно с тимпанопластикой не проводится мастоидэктомия, риск повреждения лицевого нерва составляет менее 1%. При использовании PORP и TORP осложнение в виде стойкой нейросенсорной тугоухости возникает редко; чуть чаще данное осложнение встречается после стапедэктомий (0,5% после первичных операций, 1% после вторичных).
е) Ключевые моменты:
• И хотя в настоящий момент на рынке доступны протезы из самых различных материалов, чаще всего используется титан, который ценят за легкость и прочность, а также за возможность легко изменять длину протеза.
• Стапедэктомия позволяет успешно восстановить слух в 90% случаев, оссикулопластика с применением PORP — в 60-70% случаев, оссикулопластика с применением TORP — в 50-60% случаев.
• Успешность оссикулопластики во многом зависит от состояния среднего уха.
