МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Осложнения стапедэктомии и ее эффективность при отосклерозе

Если у пациента в послеоперационном периоде развивается выраженное головокружение, шум в ушах и/или снижение слуха, врач должен рассмотреть несколько возможных причин: серозный лабиринтит, перилимфатическая фистула, глубокая установка протеза, репаративная гранулема. За такими пациентами требуется пристальное наблюдение, время появления симптомов и их тяжесть обычно позволяют заподозрить причину и начать правильное лечение.

а) Серозный лабиринтит после стапедэктомии. Наиболее распространенной причиной нарушений со стороны внутреннего уха после рутинной стапедотомии считается «серозный лабиринтит», который возникает даже во время «успешных» операций. Возможно, это состояние связано с индивидуальной чувствительностью структур внутреннего уха.

У большинства пациентов тяжесть симптомов снижается после курса пероральных кортикостероидов. Если быстрого улучшения не происходит, следует удалить из уха тампоны (даже в раннем послеоперационном периоде), осмотреть ухо и оценить слух. Необходимо исключить репаративную гранулему, перилимфатическую фистулу, глубокую установку протеза или размещение слишком длинного протеза.

б) Фистула овального окна. В прошлом, когда хирурги вместо фасции для укрытия фенестры использовали губку и кровь, это осложнение встречалось достаточно часто. Возникнуть оно может как в раннем послеоперационном периоде, так и годы спустя. Отмечается флюктуирующая или прогрессирующая тугоухость, иногда появляется шум в ушах (с головокружением или без).

Иногда появлению симптомов предшествует травма или перепад барометрического давления. Требуется проверить фистульную пробу, либо простым пальцевым нажатием, либо пневмоотоскопией (появляется ли головокружение). На аудиограмме обычно, но не всегда, регистрируется снижение слуха по нейросенсорному типу. При использовании фасции или вены это осложнение встречается редко. При подозрении на фистулу овального окна требуется провести ревизию барабанной полости и уложить тканевый трансплантат на овальное окно.

в) Глубокая установка протеза. В умелых руках это осложнение встречается редко. Обычно это происходит в тех случаях, когда длина пистона превышает стандартные 4,25 мм. Подозрения на этот диагноз должны возникнуть либо при использовании длинного протеза, либо в том случае, если пациент испытал приступ головокружения после установки протеза. Как и у пациентов с перилимфатической фистулой, нагнетание давления в слуховом проходе вызывает приступ головокружения, но при глубокой установке протеза симптомы обычно появляются сразу же, в то время как фистула может возникнуть позднее.

КТ не является надежным методом определения глубины установки протеза. Следовательно, методы лучевой диагностики играют малую роль в послеоперационном контроле положения протеза.

Следует помнить и о других возможных причинах вертиго: доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), вдавлении фрагмента основания стремени, репаративной гранулеме. ДППГ в послеоперационном периоде может развиться вследствие хирургической травмы маточки, либо вследствие попадания во внутреннее ухо свободных частиц с фенестры. Обычно ДППГ проходит самостоятельно, некоторым пациентам помогают позиционные маневры перемещения каналитов.

Стапедэктомия
Принцип стапедэктомии с реконструкцией механизма трансформации звукового давления.
Плунжер надлежащих размеров и формы (1) вставляется в отверстие, проделанное в основании стремени (2),
а его проволочная петля фиксирована к длинной ножке наковальни.
3 - вокруг плунжера и на основание стремени укладывают рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.
При выполнении хирургического вмешательства следует помнить о возможности повреждения сферического мешочка (4) и маточки (5),
учитывая небольшое расстояние между ними и основанием стремени.
6 - отосклеротический очаг на основании стремени; 7 - преддверие.

г) Репаративная гранулема. Верным признаком репаративной гранулемы является прогрессирование нейросенсорной тугоухости после первичного улучшения слуха после операции. Репаративная гранулема может сопровождаться появлением головокружения, заложенности в ухе, тиннитуса. При аудиометрии определяется смешанная тугоухость, наиболее выраженная на высоких частотах. При подозрении на это осложнение нужно удалить тампоны из уха и осмотреть его.

Обычно барабанная перепонка выглядит утолщенной, вдоль тимпаномеатального лоскута и лентикулярного отростка наковальни определяется ярко-красная ткань.

Причина этого редкого осложнения на сегодняшний день неизвестна. Подозрение на репаративную гранулему является показанием для хирургической ревизии, при которой определяется выраженное разрастание грануляционной ткани вокруг протеза и овального окна. При гистологическом исследовании тканей обнаруживают гигантские многоядерные клетки, которые являются признаком реакции на инородное тело. Гранулемы нужно удалить лазером, протез извлечь, а на овальное окно уложить тканевой лоскут. Другой протез обычно не устанавливают, решение об этом принимают в зависимости от показателей слуха.

Обычно повторную операцию проводят через шесть месяцев. Также возможно использование слухового аппарата (традиционного или костной проводимости).

д) Сохранение кондуктивной тугоухости после стапедэктомии. Если на контрольной аудиограмме никаких улучшений в отношении кондуктивной тугоухости не обнаруживается, хирург должен думать сразу о нескольких возможных причинах: фиксации молоточка, слишком узкой фенестре, смещении протеза, дегисценции верхнего полукружного канала. После исключения дегисценции следует провести ревизию барабанной полости. При обнаружении фиксации головки молоточка ее нужно мобилизировать, для минимизации травмы лабиринта мобилизацию желательно выполнять после дезартикуляции наковально-стременного сустава (или отсоединения протеза).

Повторная фиксация молоточка возникает редко. В качестве альтернативной методики можно предложить аттикотомию с удалением наковальни и головки молоточка, с последующей реконструкцией цепи слуховых косточек от молоточка до овального окна.

е) Послеоперационный средний отит. Острый средний отит в послеоперационном периоде возникает редко. Это достаточно опасное осложнение, потому что бактерии могут проникнуть в лабиринт и стать причиной развития менингита. Следует назначать антибиотики и тщательно следить за общим состоянием пациента, в некоторых случаях можно выполнить парацентез барабанной перепонки.

ж) Результаты операций на стремени при отосклерозе. Примерно у 90% пациентов через 6-12 месяцев после стапедэктомии величина кондуктивной тугоухости составляет 10 дБ или меньше. Согласно данным этих исследований, у 5% пациентов результат оценивается как неудовлетворительный (костно-воздушный разрыв 15 дБ и больше). Обычно величина костно-воздушного интервала остается неизменной. В долгосрочном периоде у пациента возможно появление нейросенсорной тугоухости, причиной которой могут быть как возрастные изменения, так и изменения в улитке вследствие отосклероза.

Опыт хирурга является одним из основных факторов, влияющих на успех операции. Согласно одному исследованию, опытные хирурги более аккуратно размещают протез и причиняют меньше повреждений улитке. В последние годы число стапедэктомий, выполняемых ординаторами, значительно снизилось, все больше и больше недавних выпускников не хотят оперировать на стремени. И хотя дополнительная специализация по отиатрии и не является обязательным требованием к проведению стапедотомий, оториноларингологи должны честно оценивать свои опыт и микрохирургические навыки перед тем, как идти в операционную.

з) Заключение. Отосклероз является достаточно частой причиной кондуктивной тугоухости. Операция, выполненная умелыми руками, практически всегда приводит к восстановлению слуха, а число осложнений невелико. Консервативное лечение отосклероза заключается в слухопротезировании и приеме препаратов фторида натрия. Лазерная стапедотомия позволяет восстановить слух в подавляющем большинстве случаев.

Для того, чтобы достигнуть оптимального результата лечения и свести к минимуму риск осложнений, хирург должен позаботиться о широком доступе к среднему уху, использовать лазеры и быть максимально внимательным до, во время и после операции.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Нарушение слуха.":
  1. Причины шума в ушах - тиннитуса
  2. Алгоритм обследования при шуме в ушах (тиннитусе)
  3. Лечение шума в ушах (тиннитуса)
  4. Болезни слухового нерва и их течение
  5. Алгоритм обследования при ретрокохлеарном нарушении слуха (слухового нерва)
  6. Лечение ретрокохлеарной тугоухости (поражения слухового нерва)
  7. Варианты материалов протезов слуховых косточек для тимпанопластики
  8. Симптомы отосклероза и феномен Кархарта
  9. Современные методы лечения отосклероза - техника стапедэктомии
  10. Осложнения стапедэктомии и ее эффективность при отосклерозе
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: