МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Дифференциация ретрокохлеарных нарушений слуха

Аудиологические исследования, проводимые для оценки ретрокохлеарной патологии, направлены на решение следующих вопросов:
• Имеет ли место потеря слуха, и какова ее степень?
• Является ли тугоухость односторонней или асимметричной?
• Является ли распознавание речи асимметричным или даже хуже прогнозируемого по имеющейся тугоухости?
• Являются ли показатели акустического рефлекса нормальными или повышены?
• Имеются ли другие доказательства наличия ретрокохлеарной патологии?

Одной из задач аудиологического исследования является установление степени и типа тугоухости. Другая задача заключается в анализе полученных аудиологических находок для выявления любых признаков ретрокохлеарной патологии. Часто третьей целью является определение целостности VIII пары и ствола мозга посредством электрофизиологических измерений.

В большинстве аудиологических исследований существуют индикаторы, которые могут предупредить отиатра о возможном наличии ретрокохлеарной патологии. Пороги акустического рефлекса, симметрия слуховой чувствительности, вид кривой слуховой чувствительности и тесты с распознаванием речи помогают определить характер заболевания.

До появления высококачественной визуализации специализированное аудиологическое исследование было неотъемлемой частью дифференциальной диагностики расстройств слуха. Субъективное измерение различного восприятия громкости, нарастание громкости и слуховая адаптация были описаны как методы, способные помочь в диагностическом процессе. Затем, в течение ряда лет, в конце 70-х и начале 80-х годов XX века, в качестве особо чувствительного метода, помогающего в диагностике неврологических заболеваний, стали использоваться слуховые вызванные потенциалы.

В течение определенного времени эти исследования неврологической функции считались даже более чувствительными в определении патологии, чем методы лучевой визуализации. Однако прогресс визуализационных методов диагностики, и совершенствование радиологических методов оценки структурных изменений достигли такого уровня, что такие функциональные измерения как ABR стали несколько менее важны для диагностики.

То есть визуальные методы диагностики стали способны демонстрировать даже небольшие изменения в головном мозге. Иногда поражения имеют достаточно малый размер или такую локализацию, что влияние на функциональность незначительно или отсутствует. Таким образом, методы измерения функциональности, такие как ABR, могут и не зафиксировать их наличие. Несмотря на это, слуховые вызванные потенциалы, особенно стволовые вызванные потенциалы, остаются ценным показателем функции преддверно-улиткового нерва и ствола головного мозга.

Причины, лечение и прогноз нарушений слуха

Более совершенные методы, такие как пакетные ABR, должны помочь сохранить клиническую значимость подобных методов измерения. Хотя и не так часто, как раньше, но слуховые вызванные потенциалы до сих пор используются для оценки невральной функции, в качестве дополнения к проводимой магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов визуализации.

Диагностическое использование отоакустической эмиссии (ОАЭ) служит для выявления различий межу первичным влиянием ретрокохлеарной патологии на функционирование слуховой нервной системы и вторичным влиянием ретрокохлеарной патологии на функцию улитки. В частности, при некоторых вестибулярных шванномах аудиологические исходы отражают преимущественное влияние на функцию нерва в виде результатов, которые включают патологический акустический рефлекс, ненормальную слуховую адаптацию, несоразмерно плохое распознавание речи, трансформацию речевой функции, аномальную ABR и сохранение ОАЭ.

При других вестибулярных шванномах аудиологические результаты отражают вторичное влияние опухоли на функцию улитки. В таких случаях результаты могут более согласовываться с улитковой потерей слуха, чем с ретрокохлеарной потерей слуха, включая отсутствие ОАЭ.

Это различие может быть важно в оценке относительной значимости аудиологических измерений в диагностическом процессе.

Иммитансная аудиометрия используется для оценки функции наружного и среднего уха и для оценки целостности VII и VIII пары и нижних отделов ствола мозга. Тональная аудиометрия используется для оценки степени асимметрии слуха. Речевая аудиометрия используется:
(1) в качестве перекрестной проверки порогов тональной аудиометрии,
(2) для оценки надпорогового распознавания речи,
(3) измерения слуховой симметрии и
(4) для оценки любых отклонений в слухе, вызванных неблагоприятными для прослушивания состояниями.

Электроакустические и электрофизиологические измерения используются как пополнение для оценки целостности улитки, VIII пары и ствола головного мозга.

а) Измерение иммитанса при ретрокохлеарных нарушениях слуха. Пороги акустического рефлекса или надпороговые кривые могут быть полезны в дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной патологии. Иммитансная аудиометрия может также быть важна в оценке функции среднего уха в случаях предполагаемой ретрокохлеарной патологии, так как заболевания среднего уха и любая другая кондуктивная потеря слуха способны влиять на интерпретацию других аудиометрических измерений.

Если патология локализуется ретрокохлеарно, то типичная картина иммитанса характеризуется нормальной тимпа-нометрией, нормальным статическим иммитансом, а также патологическим увеличением порогов акустического рефлекса или отсутствием рефлекторного ответа в тот момент, когда сигнал подается на исследуемое ухо в перекрестном или не перекрестном режиме. В частности, в случае с правосторонней вестибулярной шванномой тимпанограмма и статический иммитанс будут в норме.

Патологическое увеличение порогов акустического рефлекса будет наблюдаться для правого не перекрестного и левого перекрестного рефлексов. Ретрокохлеарные заболевания могут также приводить к затуханию акустического рефлекса, отражая патологическую слуховую адаптацию. Патологическое затухание наблюдается при отсутствии рефлекса в ответ на продолжительную стимуляцию на надпороговых уровнях.

Ключом к дифференциальной диагностике порогов акустического рефлекса при ретрокохлеарных и улитковых заболеваниях, является аудиометрический уровень на исследуемой частоте. Как уже говорилось ранее, при улитковой потере слуха пороги акустического рефлекса не поднимаются, пока потеря слуха не достигнет 50 дБ, и только выше этого уровня степень высоты рефлекса пропорциональна аудиометрическому уровню. В случае ретрокохлеарной патологии, однако, высота порога рефлекса гораздо больше прогнозируемого по тимпанограмме.

Пороги акустического рефлекса могут быть повышены на 20-25 дБ хотя аудиометрические уровни покажут подъем порога не более чем на 5 или 10 дБ. Если аудиометрическая потеря слуха превышает 70 или 75 дБ, то отсутствие акустического рефлекса является неоднозначным. В этом случае патология может быть связана как с ретрокохлеарными, так и с улитковыми нарушениями.

Примеры аудиограмм при кондуктивной тугоухости

Для диагностической интерпретации измерение акустического рефлекса, возможно, будет более понятно, если представить его в виде дуги из трех частей:
(1) сенсорная или входная часть (афферентная),
(2) часть центральной нервной системы, которая передает невральную информацию (центральная) и
(3) моторная или выходная часть (эфферентная).

Патология афферентной части возникает в результате нарушений в сенсорной системе пораженного уха. Например, чисто афферентный эффект наблюдается при глубокой односторонней улитковой тугоухости правого уха или при вестибулярной шванноме VIII черепно-мозгового нерва. Оба рефлекторных сигнала в правом ухе (правый не перекрестный или левый перекрестный) будут отсутствовать.

Эфферентная патология возникает в результате нарушения моторной системы или при патологии среднего уха с пораженной стороны. Например, чисто эфферентный эффект наблюдается при параличе правого лицевого нерва. Оба рефлекса при измерении на правом ухе (правый не перекрестный и левый перекрестный) будут отсутствовать.

Патология центральной части возникает в результате поражения ствола головного мозга. Например, чисто центральный эффект наблюдается при рассеянном склерозе, который затрагивает волокна центрального отдела слуховой системы. В этом случае один или оба перекрестных рефлекса будут отсутствовать или иметь высокие пороги, в то время как не перекрестные рефлексы будут в норме.

Заболевания VIII пары в свою очередь часто приводят к афферентной патологии. Патология ствола мозга может приводить к афферентной, эфферентной и центральной патологии, в зависимости от влияния заболевания.

б) Тональная аудиометрия при ретрокохлеарных нарушениях слуха. Тональная аудиометрия полезна для оценки симметричности потери слуха. Асимметричная сенсоневральная тугоухость в отсутствие других причин позволяет заподозрить наличие ретрокохлеарной патологии.

При аудиографии могут быть выявлены ретрокохлеарные расстройства. Хотя при этом может фиксироваться любая кривая, прогрессивная ассиметричная потеря слуха на высоких частотах ассоциируется с поражением VIII пары. Аналогично, потеря слуха на низких частотах связана с поражением ствола мозга. Хотя снижение слуха обычно и нехарактерно для неврологических заболеваний, нередко наблюдаемое внезапное снижение слуха ассоциируется с ретрокохлеарным поражением.

Хотя асимметричная потеря слуха часто наблюдается при ретрокохлеарных заболеваниях, также возможно и наличие нормального слуха. По мере совершенствования диагностики увеличилось количество данных о нормальном слухе у пациентов с патологией VIII черепно-мозгового нерва.

Примеры аудиограмм при нейросенсорной тугоухости

в) Речевая аудиометрия при ретрокохлеарных нарушениях слуха. Проведение речевой аудиометрии является важным методом скрининговой диагностики ретрокохлеарной патологии. В большинстве случаев кохлеарной потери слуха способность распознавания речи соответствует степени и форме тугоухости, полученной на аудиограмме. Это означает, что при утрате слуховой чувствительности известной степени способность восприятия речи в целом сходна у всех пациентов и почти равна для обоих ушей. Ожидаемая способность распознавания речи, в свою очередь, лежит в пределах прогнозируемого диапазона, заданного улитковой потерей слуха.

При многих ретрокохлеарных потерях слуха, однако, распознавание речи хуже прогнозируемого по результатам аудиометрии. Таким образом, если результаты распознавания речи хуже, чем ожидалось, усиливается подозрение на ретрокохлеарную, а не улитковую причину тугоухости.

Если сенсоневральная тугоухость вызвана поражением преддверно-улиткового нерва, пороги распознавания речи будут повышены до степени, прогнозируемой средними показателями тональной аудиометрии. Способность распознавания слов на надпороговых уровнях, по всей видимости, будет существенно хуже. Максимальный процент распознавания, по всей видимости, будет хуже, чем прогнозируемый по степени тугоухости, и скорее всего будет наблюдаться rollover-эффект. Способность распознавания речи на фоне конкуренции (шума) также будет снижена. Патологические результаты наблюдаются в пораженном или противоположном ухе. Дихотические тесты в норме.

Если снижение слуха возникает в результате поражения ствола мозга, то пороги распознавания речи согласуются с данными тональной аудиометрии. Способность надпоро-гового распознавания слов, скорее всего, будет значительно нарушена. Процент распознавания слов в тишине может быть нормальным, сниженным пли указывать на rollover-эффект (эффект спада). Распознавание речи в конкурирующих условиях, по всей вероятности, будет снижено на этой же стороне. Дихотические тесты скорее всего будут в норме.

Если изменение слуха возникает в результате заболеваний височной доли, острота слуха вряд ли будет затронута, и пороги распознавания речи и процент распознавания слов, скорее всего, будут в норме. Сенсибилизированная речь может восприниматься как нормально, так и искаженно в противоположном заболеванию ухе. Дихотомические тесты будут иметь тенденцию демонстрировать низкие результаты, из-за нарушений в височной доле.

Речевая аудиометрия
Речевую аудиометрию выполняют с помощью унифицированного теста, используя многосложные числительные и односложные слова:
а - Пациенты с нормальным слухом понимают 50% слышимых ими числительных при уровне громкости 18,5 дБ и 100% - при уровне громкости 30дБ (1).
Понимание односложных слов (2), произносимых при уровне громкости 30 дБ, составляет 50%, а при 50 дБ - 100%.
б - У пациентов с кондуктивной тугоухостью график зависимости разборчивости от уровня громкости (3) смещен в сторону более высокого уровня громкости, но при достаточно высоких уровнях громкости понимание речи достигает 100% (4).
в - Нейросенсорная тугоухость приводит к уплощению кривых зависимости разборчивости от уровня громкости при произнесении односложных слов (5).
Снижение понимания речи, а также смещение разборчивости к более высокому уровню громкости говорит о нарушении обработки речи, например вследствие поражения улитки или неврологических нарушений (6).

г) Слуховые вызванные потенциалы. В случае подозрений на наличие ретрокохлеарной патологии, подкрепляемых данными аудиометрии, принято оценивать состоятельность слуховой нервной системы слуховыми вызванными потенциалами (ABR). ABR — это чувствительный индикатор целостности VIII пары и нормального функционирования слуховой части ствола головного мозга. Если эти показатели имеют отклонения от нормы, то с большой вероятностью можно судить о ретрокохлеарной патологии.

В последние годы методы визуализации достигли уровня, когда структурные изменения в нервной системе иногда можно выявлять до того, как они начнут оказывать влияние на функцию. Таким образом, наличие нормальных показателей ABR не исключает наличия неврологического процесса. Это просто свидетельствует о том, что процесс не оказывает влияния на функционирование. Однако отклонение данных от нормы остается значимым показателем неврологической патологии и помогает в диагностике ретрокохлеарных заболеваний.

ABR включает в себя волны, в частности волны I, II и III, которые достаточно легко регистрируются и имеют достаточно достоверную латентность. Как правило, волна I возникает примерно через 2 мс после подачи сигнала, волна III после 4 мс, волна V на 6 мс. Хотя эти абсолютные показатели колеблются в зависимости от используемых приборов, латентность сигналов достаточно постоянна в популяции. У большинства взрослых интервалы между пиками I и V волны составляют приблизительно 4 миллисекунды, со стандартным отклонением в 0,2 миллисекунды. Таким образом, 99% взрослого населения имеет интервал I-V менее 4,6 мс. Если интервал I-V выше, его можно отнести к патологии.

Эти показатели латентности являются относительно устойчивыми в популяции. У новорожденных они удлиняются по сравнению со взрослыми, но предсказуемо. Когда ребенок достигает возраста 18 месяцев, время латентности достигает нормы и сохраняется на всю жизнь. Из-за устойчивости латентности у отдельных индивидов с течением времени, и в популяции в целом, оценка латентности используется как показатель целостности VIII пары и ствола мозга.

Определение нормальности ARB обычно основано на оценке следующих показателей:
• Разница в интервалах I-V между ушами
• Величина интервала I-V
• Разница латентности волны V между ушами
• Абсолютная латентность волны V
• Разница отношения амплитуды V/I между ушами
• Величина амплитуды V/I
• Селективная потеря поздних волн
• Грубое ослабление волн

Как уже отмечалось, ABR используется для оценки целостности VIII пары и слухового отдела ствола мозга у пациентов с подозрением на шванному или другие неврологические заболевания. При интерпретации ABR состоятельность полученных у пациента результатов используется для ответа на вопрос: согласуются ли полученное время латентности между обоими ушами или с данными в популяции.

Среднелатентные (MLR) и позднелатентные (LLR) потенциалы менее эффективны в выявлении определенных поражений, чем ABR. Иногда вестибулярная шваннома, которая влияет на результаты ABR, также влияет на MLR. Кроме того, ограниченные инсульты головного мозга различной локализации будут приводить к патологии MLR. Однако возможно, эти измерения будут более полезны в качестве индикаторов системных нарушений обработки слухового сигнала, в отличие от диагностики специфических заболеваний. В частности, MLS и LLR демонстрировали отклонения от нормы у пациентов с рассеянным склерозом.

Хотя ни один ответ не доказывает исключительную пользу в выявлении именно этого заболевания, тот факт, что MLR и LLR фиксировали отклонение от нормы, оказался ценным в окончательном описании патологии слуха. Имеется в виду, что пациенты с неврологическими расстройствами часто предъявляют жалобы на слух, которые нельзя подтвердить по аудиограмме или при помощи обычной речевой аудиометрии. MLR и LLR иногда полезны для количественной оценки таких жалоб со стороны слуха.

Слуховые вызванные потенциалы на уровне ствола мозга
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I—VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.

д) Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) при ретрокохлеарных нарушениях слуха. ОАЭ может использоваться для оценки ретрокохлеарных заболеваний, хотя результаты ее часто сомнительны. Если потеря слуха вызвана ретрокохлеарной патологией, оказывающей влияние на VIII пару, ОАЭ может быть в норме несмотря на снижение слуха. В таких случаях функция наружных волосковых клеток считается нормальной, и снижение слуха может быть связано с неврологическим процессом. Это значит, что снижение слуха вызвано нейрогенным заболеванием, а функция улитки не нарушена.

Однако в некоторых случаях ретрокохлеарные заболевания могут поражать функцию улитки, приводя к тугоухости и патологии со стороны ОАЭ. Таким образом, наличие снижения слуха при нормальной функции среднего уха, отсутствие ОАЭ указывает либо на кохлеарную, либо на ретрокохлеарную патологию. С другой стороны, наличие ОАЭ при имеющем место снижении слуха предполагает ретрокохлеарную патологию.

Другой аспект отоакустической эмиссии (ОАЭ), который может быть интересным в перспективе диагностики, это то, что амплитуда отоаку-стической эмиссии на частоте стимуляции (ТЕОАЕ) снижается до определенного предела путем стимуляции контралатерального уха. Это контралатеральное угнетение мало, однако соотносится с эффектом, который возникает при подаче широкополосного шума на одно ухо, в то время как эмиссия регистрируется в другом ухе. Эффект опосредован медиальным оливо-кохлеарным трактом, который является частью комплекса эфферентного механизма слуховой системы.

В некоторых случаях периферических и центральных расстройств слуха контралатеральная супрессия отсутствует, гак что АОЭ на частоте стимуляции не изменяется при стимуляции контралатерального уха.

Отоокустическая эмиссия
а - Система для регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ПВОАЭ).
Зонд с микрофоном и громкоговорителем вводят в наружный слуховой проход.
Через громкоговоритель подают акустические стимулы в виде щелчков и с помощью миниатюрного микрофона регистрируют вызванную эмиссию из улитки;
б - Система для регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения. Улитку стимулируют двумя тонами с частотой f1 и f2.
С помощью микрофона вместе с первичными тонами регистрируют изменение звукового давления в наружном слуховом проходе.
Кривая на рисунке представляет собой частотный спектр сигнала, регистрируемого микрофоном.

- Также рекомендуем "Дифференциация нарушения обработки информации от органа слуха"

Оглавление темы "Диагностика причин нарушения слуха.":
  1. Дифференциация улиткового расстройства - болезни улитки
  2. Дифференциация ретрокохлеарных нарушений слуха
  3. Дифференциация нарушения обработки информации от органа слуха
  4. Пример диагностики болезни среднего уха - отосклероза
  5. Пример диагностики сенсоневральной тугоухости после лечения циспластином
  6. Пример диагностики сенсоневральной тугоухости при эндолимфатическом гидропсе
  7. Пример диагностики сенсоневральной тугоухости у грудного ребенка
  8. Пример диагностики вестибулярной шванномы у женщины
  9. Пример диагностики слуховой нейропатии при ВИЧ инфекции
  10. Пример диагностики нарушения слуха при туберкулезе
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: