Последним этапом системного подхода к хирургическому лечению заболеваний среднего уха и сосцевидного отростка является удаление задней стенки наружного слухового прохода. Даже если хирург решил выполнить операцию открытого типа еще в самом начале, для правильного проведения процедуры ему следует сначала выполнить все предыдущие шаги по получению доступа через лицевой карман. Идентифицировать лицевой нерв и выполнить заднюю тимпанотомию необходимо еще до удаления задней стенки.
Строгая приверженность такой методике позволит добиваться более качественных результатов, потому что низко лежащий лицевой гребень является одним из залогов успешного заживления и последующего очищения мастоидальной полости.
После того как лицевой нерв был идентифицирован в ходе получения доступа к лицевому карману, основной массив задней стенки слухового прохода можно удалить костными кусачками или крупным бором. После этого следует самый ответственный этап операции, в ходе которого следует сформировать гладкий костный переход к аттику сверху и к нижней части слухового прохода снизу. Для удаления оставшихся воздухоносных клеток переднего эпитимпанума нужно использовать все более и более тонкие алмазные боры.
В результате крыша барабанной полости должна стать продолжением передневерхней части наружного слухового прохода. Удаление этих передних эпитимпанальных клеток обычно обеспечивает полное удаление холестеатомы и предупреждает излишнее повреждение слизистой оболочки. Снизу также удаляется часть костного массива. Это необходимо для того, чтобы обеспечить широкий доступ к барабанной перепонке и создать гладкий, широкий переход на верхушку сосцевидного отростка.
Такие приемы позволяют предотвратить скопление кератиновых масс в послеоперационной полости. Этот широкий доступ может быть расширен еще больше за счет высверливания нижнего отдела слухового прохода, что может быть полезно при удалении холестеатомы в гипотимпануме. Холестеатому в барабанном синусе можно удалить после снесения костного массива кпереди от вертикального сегмента лицевого нерва, но уже после того, как была удалена задняя стенка наружного слухового прохода.
а - Широкое удаление верхней стенки слухового прохода вслед за его задней стенкой улучшает заживление послеоперационной полости.
б - Необходимо тщательно обработать место перехода слухового прохода в верхушку сосцевидного отростка. Это обеспечит более равномерную эпителизацию полости.
Насколько широкий доступ важен для полного удаления патологического очага, настолько важно для хорошего заживления формирование наружного слухового прохода достаточной ширины. Конхомеатопластика начинается после того, как весь необходимый объем костных тканей был удален. Изогнутыми ножницами мягкие ткани остро отсепаровываются от медиальной поверхности хряща ушной раковины. В том месте, где хрящ делает латеральный изгиб, выполняется полукружный разрез, который обеспечивает максимальный доступ к слуховому проходу и сохраняет небольшую протрузию ушной раковины.
После этого выполняют разрез вдоль нижнего края наружного слухового прохода на уровне 6 часов и продолжают его вдоль слухового прохода до уровня чаши ушной раковины. Затем разрез продолжают книзу вдоль ушной раковины. Второй разрез начинается по верхнему краю слухового прохода на уровне 12 часов и продолжается кверху между козелком и корнем ножки завитка. Следует быстро добиться гемостаза, а если произошло обнажение хряща, то его следует остро иссечь ножницами или скальпелем № 15. Этот конхомеатальный лоскут с верхним основанием должен быть уложен на задне-верхнюю поверхность послеоперационного дефекта.
В дальнейшем он должен стать источником реэпитализации мастоидальной полости. После выделения этого лоскута можно закрыть полость среднего уха при помощи большого фрагмента височной фасции или надкостницы. В передний мезотимпаним и к устью слуховой трубы подкладывается губка с желатином (Gelfoam, Pfizer, NewYork, NY). Лоскут укладывается на промонториум; также лоскут должен захватывать область овального окна, лицевого нерва и латерального полукружного канала. Если стремя отсутствует, его можно заменить фрагментом хряща или лоскута. Тем не менее, целью данной операции является не восстановление слуха, а формирование сухого, здорового уха.
После этого ушная раковина возвращается на место, а конхомеатальный лоскут подшивается сзади двумя рассасывающимися швами к мышечно-надкостничному лоскуту.
Заушный разрез ушивается внутрикожным швом. Мастоидальную полость можно заполнить антибактериальной мазью или губкой, пропитанной антибиотиком (Nu-Gauze, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ).
Выделение конхомеатального лоскута с верхним основанием обязательно
для успешного заживления после открытой мастоидэктомии.
Реэпителизация мастоидальной полости происходит за счет кожи переднего края слухового прохода
и кожи конхомеатального лоскута, уложенного к синодуральному углу.
