Осложнения операций на среднем ухе и их эффективность
Большинство осложнений случаются из-за того, что хирург теряет ориентацию. Избежать этого можно путем применения системного и последовательного подхода, описанного в данной главе, а также за счет достижения максимального гемостаза. Нейросенсорная тугоухость может возникнуть при травме слуховых косточек или при непроизвольной фенестрации лабиринта. Контакт дрели с наковальней во время мастоидэктомии или тимпанопластики, особенно в области ее задней части, приводит к снижению слуха на высокие частоты по нейросенсорному типу.
Такое снижение слуха может стать и следствием агрессивных манипуляций с любой косточкой, но особенно со стременем, во время работы в области овального окна. Фенестрация лабиринта также ведет к частичной, а в некоторых случаях и полной тугоухости, степень которой зависит от размера дефекта и времени его обнаружения. Очень легко повредить дрелью латеральный полукружный канал. Обычно это происходит либо при низком расположении твердой мозговой оболочки, когда объем сосцевидного отростка невелик, либо при выраженном кровотечении, когда хирург не может найти нужные ориентиры.
Фистулу полукружного канала или улитки можно обнаружить при удалении холестеатомы. Небольшие фистулы (менее 2 мм) можно укрыть гидроксиапатитом или костным воском; но при более крупных фистулах приходится сохранять матрикс холестеатомы. Ключевым моментом в лечении фистул лабиринта является предотвращение потери перилимфы. При совершении манипуляций с фистулой нужно избегать использования отсоса: это позволит сократить потери перилимфы и снизить степень снижения слуха. Другой причиной послеоперационной тугоухости может стать отрыв основания стремени при удалении грануляций или холестеатомы.
Фистулы лабиринта также могут сопровождаться нарушениями равновесия. Перманентная травма лабиринта приводит к развитию сильного головокружения; восстановление баланса происходит в течение 6-12 недель. При серьезной травме позиционное головокружение или легкая шаткость могут оказаться необратимыми.
Осложнением, с которым связано наибольшее число страхов при операциях на среднем ухе, является повреждение лицевого нерва. Обязательным является использование постоянного мониторинга функции лицевого нерва. Тем не менее, врач должен понимать, что применение систем мониторинга не является гарантией того, что нерв находится в полной безопасности. Чаще всего нерв повреждается в области второго колена, в месте его перехода в вертикальный сегмент. Угол, под которым нерв проходит второе колено, крайне вариабелен. Очень часто оболочку нерва можно легко принять за грануляционную ткань.
Чтобы избежать повреждения нерва в этом месте, хирург должен сначала идентифицировать горизонтальный полукружный канал (за счет отслеживания уровня средней черепной ямки до антрума), а затем выполнить диссекцию ниже его, до уровня вертикального сегмента лицевого нерва, до его перехода во второе колено. Вторым по частоте местом повреждения лицевого нерва является его горизонтальный сегмент, обычно здесь его повреждают в том случае, если имеются дегисценции костного канала нерва.
Если патологический процесс распространяется на овальное окно, во избежание повреждения лицевого нерва необходимо использовать доступ через лицевой карман. В таких случаях нужно сначала идентифицировать второе колено нерва, а затем при помощи алмазного бора отследить его до горизонтального сегмента. Все манипуляции должны совершаться в плоскости, параллельной ходу нерва. Для определения дегисценций канал лицевого нерва можно аккуратно пропальпировать. Для того, чтобы не повредить нерв в проксимальной части его горизонтального сегмента, нужно сначала найти улиткообразный отросток, а затем, используя его в качестве ориентира, обнаружить и сам нерв, который расположен выше. Следствием повреждения барабанной струны является дисгевзия.
Часто изменения вкуса развиваются еще до операции, как следствие хронического инфекционного воспаления в среднем ухе. При наличии холестеатомы барабанную струну можно резецировать вместе с ней. Обычно вкус восстанавливается самостоятельно в течение нескольких месяцев.
Избежать повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи можно путем идентификации дна средней черепной ямки еще в самом начале мастоидэктомии, а также за счет ее скелетонизации алмазным бором в ходе всей операции. Иногда патологический процесс может разрушать дно средней барабанной полости, приводить к истончению твердой мозговой оболочки и отоликвореи. При обнажении твердой мозговой оболочки удобно использовать биполярный коагулятор: он уничтожит возможные остаточные фрагменты холестеатомы и заставит твердую мозговую оболочку сократиться. При наличии ликвореи наиболее эффективна реконструкция дна средней черепной ямки гидроксиапатитом.
Небольшие разрывы сигмовидного синуса можно устранить простой биполярной коагуляцией, но значительные дефекты нужно ушивать, а в некоторых случаях приходится прибегать к облитерации синуса. Чтобы не допустить непреднамеренного повреждения наружного слухового прохода, нужно всегда контролировать положение бора. После удаления аттиковых холестеатом обязательно нужно восстановить целостность слухового прохода. Лучше всего для этой цели подходит хрящ козелка с надхрящницей, который укладывается на кость. Для закрытия небольших дефектов или укрепления латеральной стенки можно использовать костную стружку.
Основной риск тимпанопластики заключается в отторжении трансплантата. В опытных руках число успешных тимпанопластик должно составлять более 90%, приближаясь к 95-97%.
При тимпанопластике с реконструкцией цепи слуховых косточек существует риск травмы овального окна и внутреннего уха, особенно в случае выраженной дисфункции слуховой трубы. Постепенное смещение протеза в медиальном направлении может нарушить целостность овального окна, привести к частичной или полной нейросенсорной тугоухости, появлению головокружения и тиннитуса. Подобные осложнения нужно предвидеть заранее, чтобы избежать их, следует использовать вентиляционные трубки, хрящевую тимпанопластику, либо поэтапную методику операции. «Мертвое» ухо является тяжелейшим послеоперационным осложнением.
Тимпанопластика может оказаться неэффективной, результатом чего может стать кондуктивная тугоухость. Обычно такой результат становится следствием присоединения инфекционного процесса, а его признаком является наличие гнойных выделений из уха. Рецидив перфорации обычно является следствием нарушения функции слуховой трубы.
Ось, вдоль которой осуществляется движение слуховых косточек.
Наковальне-молоточковый сустав может быть расположен под углом 90° соответственно расположению основания стремени (1).
Само основание стремени может двигаться спереди назад (2) и в латеральном направлении (3).
Наковальне-стременной сустав (4) движется лишь незначительно в латеральном направлении.
Ключевые моменты:
• Последовательный подход в хирургии сосцевидного отростка позволяет проводить операции более эффективно и безопасно.
• Первым этапом простой мастоидэктомии является идентификация крыши сосцевидного отростка.
• Для того, чтобы избежать травмы горизонтального полукружного канала, нужно проследить уровень твердой мозговой оболочки до антрума.
• При обнаружении холестеатомы обязательно нужно использовать доступ через лицевой карман.
• Перед удалением задней стенки слухового прохода сначала следует выполнить доступ через лицевой карман.
• ует использовать отсос во время работы с фистулой лабиринта.
• Вне зависимости от используемой методики, эффективность тимпанопластики зависит от качественной визуализации и подготовки тимпанопластики, а также размещения и стабилизации мягкотканного лоскута.
• При размещении лоскута плоский эпителий ни в коем случае не должен оказаться под ним. Поскольку для успешного роста коже не требуется каких-то особых условий, подобная ситуация практически всегда приведет к формированию кератомы или холестеатомы.
• Если поверхностная височная фасция уже была использована, рассмотрите возможность применения надкостницы черепа.
• Тяжелая хроническая дисфункция слуховой трубы никуда не исчезает после операций на барабанной перепонке. Всегда следует заранее думать о том, как дисфункция слуховой трубы повлияет на заживление и аэрацию среднего уха. В подобных случаях полезным может оказаться установка вентиляционных трубок или использование хрящевых трансплантатов.
