Все разделы MedUniver.com Психология отношений Видео по медицине Книги по медицине Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Алгоритм обследования пациента перед кохлеарной имплантацией

Любое снижение слуха, вне зависимости от его причины и степени тяжести, нарушает возможность нормального общения. В шумной обстановке ситуация становится еще хуже. Кохлеарная имплантация может оказаться наилучшим из возможных методов лечения для пациентов с тяжелой двусторонней тугоухостью, которую невозможно устранить ни консервативными методами (слуховой аппарат), ни хирургическими (удаление холестеатомы, операция по поводу хронического среднего отита, коррекция кондуктивного компонента отосклероза).

Очень важно понимать несколько основных принципов. Во-первых, у пациентов, которым возможно восстановление слуха при помощи слухового аппарата, общие возможности коммуникации в целом будут выше при использовании слухового аппарата, а не при проведении кохлеарной имплантации. Во-вторых, кохлеарный имплант — это не слуховой аппарат. Он представляет собой электрическое воплощение звука. По своему принципу работы он не похож ни на аналоговые, ни на цифровые слуховые аппараты.

В-третьих, односторонняя тугоухость не является показанием к кохлеарной имплантации; ухо с нормальным или почти нормальным слухом всегда будет слышать лучше, чем ухо с кохлеарным имплантатом. Кохлеарный имплантат не является заменой нормального слуха. Наконец, улитка, и, важнее, клетки спирального ганглия VIII пары ЧН расположены в самой твердой кости человеческого тела, пирамиде височной кости. И хотя сами по себе они являются мягкоткаными структурами, плотная костная ткань защищает их от различных патологических процессов, что и делает возможной проведение кохлеарной имплантации.

В этой статье рассматриваются пациенты с тяжелой и крайне тяжелой тугоухостью, различные методы для восстановления слуха, а также те шаги, которые нужно предпринять до и во время кохлеарной имплантации, чтобы максимально восстановить способность пациента к нормальному общению.

а) Эпидемиология кохлеарной имплантации. Примерно 21 миллион американцев страдает от нарушений слуха, которые требуют какой-либо формы коррекции, либо консервативной (слуховой аппарат), либо хирургической, в том числе кохлеарной имплантации. Но оценить, какому числу больных с тяжелой тугоухостью требуется проведение кохлеарной имплантации, достаточно сложно. В США минимальным возрастом проведения кохлеарной имплантации является 12 месяцев, но эта цифра постоянно уменьшается. Верхнего ограничения по возрасту нет, скорее, он зависит от результатов аудиометрии и общего состояния пациента.

Когда к врачу обращается пациент с жалобами на снижение слуха, следует обратить внимание на несколько важных факторов. Слух снижен на одно или на оба уха? Тугоухость появилась внезапно, или же развивалась постепенно? Имеются ли колебания в остроте слуха? Отмечал ли пациент восстановление слуха? Имеются ли другие заболевания ушей, например, хронический отит? Имеются ли у пациента другие жалобы, например, головокружение/вертиго или парез лицевого нерва? Имеются ли у пациента родственники со снижением слуха? Больное ухо раньше слышало хорошо? Имеются ли какие-либо общесоматические и/или хирургические заболевания, которые могут стать причиной снижения слуха?

б) Терминология. Уровень слуха измеряется в децибелах (дБ). При проведении стандартной аудиометрии, чем хуже слух, тем выше пороги восприятия звуков в дБ; одним из основных показателей является уровень порогов восприятия речи (ПВР). ПВР определяются как уровень звука, при котором пациент может распознать 50% слов из списка двусложных слов с одинаковым ударением (количество слогов может меняться в зависимости от языка исследуемого). Вторым важным показателем является коэффициент распознавания слов (КРС), который определяется как процент числа правильно услышанных слов из списка односложных слов (без контекста).

В английском языке односложные слова традиционно выбираются из списка слов «согласная — ударный слог — согласная», слова подаются с интенсивностью на 35 дБ выше, чем ПВР. Коэффициент распознавания слов (КРС) — достаточно сложный тест, потому что каждую часть слова нужно услышать и распознать независимо, вне какого-либо контекста. ПВР и КРС — это пара отдельных, но дополняющих друг друга исследований, которые нужно выполнять отдельно на каждое ухо. Из всех возможных исследований именно они дают наибольшую информацию об уровне слуха.

Тугоухость можно подразделить на легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. При каждой следующей степени тугоухости слух примерно на 20 дБ хуже, чем при предыдущей. Для сурдологов термин «глухой» обозначает тяжелейшую тугоухость, при которой пороги слуха определить невозможно, уровень слуха оказывается ниже 110-120 дБ. Лишь у очень немногих пациентов, считающих себя «глухими», имеется такое тяжелое снижение слуха.

Уровни слуха

в) Анатомия кохлеарной имплантации. Базовая анатомия наружного, среднего и внутреннего уха уже была описана в отдельных статьях и видео роликах данного образовательного сайта - рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта. Решение о кохлеарной имплантации возможно при нормальной анатомии уха и хорошей функции слуховой трубы. В редких случаях пациент уже страдает от тяжелого хронического среднего отита и уже перенес операцию. И пациент, и хирург должны понимать, что кохлеарный имплант представляет собой инородное тело размером с серебряный доллар, на одном конце которого имеется электродная матрица (или две матрицы, как в одной из одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами моделей).

Перед установкой импланта в полость сосцевидного отростка и среднее ухо необходимо купировать все имеющиеся заболевания отиатрического профиля. В некоторых случаях кохлеарную имплантацию можно провести в два этапа. Сначала проводится эрадикация патологического процесса из наружного и среднего уха, послеоперационная рана закрывается. При отсутствии рецидива через 4-6 месяцев можно выполнять имплантацию. У пациентов, перенесших бактериальный менингит, внутреннее ухо может быть заполнено рубцовой тканью (оссификация лабиринта); в редких случаях распространенного отосклероза внутреннее ухо может поражаться так сильно, что имплантировать возможно лишь несколько электродов из всей матрицы. В некоторых случаях можно использовать расщепленную электродную матрицу.

В таких случаях улитка вскрывается в двух точках, а электроды устанавливаются и ортоградно, и ретроградно. Как правило, чем больше имплантировано электродов, тем лучше будет слух пациента.

г) Течение заболевания. Глухота может иметь сотни самых разных причин, вероятность каждой из которых в первую очередь зависит от данных анамнеза и осмотра (как и в любом аспекте медицины). Снижение слуха можно разделить на врожденное и приобретенное. Большинство причин врожденной тугоухости являются наследственными, большая часть которых — несиндромальные.

У детей основной причиной приобретенной глухоты является бактериальный менингит, в особенности менингококковый менингит. Этот грамположительный микроорганизм вызывает в организме человека тяжелый иммунный ответ, которые приводит к развитию оссификации лабиринта, повреждающего базальный и вышележащие завитки улитки. У многих из этих детей тугоухость развивается стремительно, поэтому медлить с проведением кохлеарной имплантации нельзя. Промежуток между возникновением менингита и развитием оссификации лабиринта составляет несколько недель или месяцев. Если у ребенка регистрируется лишь минимальный слух, имплантацию нужно проводить сразу после постановки диагноза (при условии, что ребенок является кандидатом для проведения операции).

Более полный список возможных причин тугоухости приведен в таблице ниже. Все они должны быть включены в дифференциальный диагноз. Обычно данные анамнеза позволяют установить, какие факторы заслуживают наибольшего внимания.

Распространенные причины тугоухости

д) Обследование перед кохлеарной имплантацией. Основным фактором, влияющим на диагностический поиск и последующую реабилитацию, является анамнез развития тугоухости. Этапы диагностики будут сильно зависеть от возраста пациента и имеющегося уровня слуха (при его наличии).

1. Дети. Большинство родителей начинает беспокоиться о слухе ребенка самое позднее к 12 месяцам. Если к своему первому дню рождения ребенок не начинает говорить отдельные слоги или достоверно реагировать на обращенную к нему речь, родители обращаются к врачу. Детям с подозрением на задержку речевого развития или тугоухость требуется профессиональная оценка слуха. В диагностике нужно быть очень аккуратным, учитывая семейные и социальные аспекты каждой семьи.

Какое-то одно исследование не позволяет сделать окончательных выводов, это объясняют родителям при проведении диагностических манипуляций. Важно проявлять эмпатию, но при этом быть честным, рассказывая о том, какие выводы можно сделать о слухе ребенка на настоящий момент времени.

При подозрении на задержку речевого развития или снижение слуха пациенту и/или его родителям важно задать несколько важных вопросов (для взрослого пациента и ребенка эти вопросы будут отличаться). Взрослые пациенты обычно могут подробно рассказать о том, когда и как у них начал снижаться слух, у них легко собрать медицинский анамнез. Некоторые взрослые к моменту обращения к врачу уже использовали слуховой аппарат.

2. Жалобы. Помимо снижения слуха пациент (или родители в случае ребенка) может жаловаться на шум ушах, головокружение, шаткость, или, гораздо реже, слабость мимической мускулатуры. Сами дети очень редко жалуются на головокружение, у них еще нет словарного запаса, необходимого для описания этого состояния. Обычно родители замечают, что ребенок не может самостоятельно сидеть, очень неуклюж при ходьбе и т.п. К таким жалобам стоит относиться внимательно, неоценимо сотрудничество с детским неврологом.

Взрослые пациенты обычно описывают сопутствующие отиатрические жалобы гораздо лучше. Врач должен провести все необходимые диагностические и лечебные меры.

Вопросы кандидатам на кохлеарную имплантацию

3. Осмотр. При осмотре каких-то характерных признаков обычно выявить не удается. Тем не менее, осмотр необходим для исключения хронического среднего отита, в особенности холестеатомы.

Родители обычно хорошо знают об имеющихся аномалиях размера или формы ушных раковин (например, при врожденной атрезии слухового прохода). Их легко заметить еще при рождении. Также чаще всего родители осведомлены об имеющихся «синдромальных» причинах снижения слуха: мальформации Пьера Робина, болезни Альпорта, синдроме Гольденхара и других аномалиях первой жаберной дуги. Исключение составляют лишь те случаи, в которых отиатр оказывается первым врачом, к которому обратились родители пациента.

4. Аудиометрия. Невозможно переоценить важность каждого аудиометрического исследования. Результаты различных аудиологических обследований станут основой для долгосрочных рекомендаций и важнейших решений об алгоритме лечения. При проведении аудиометрии важно учитывать возраст пациента и помнить, что не каждый больной сможет как-то проинформировать врача о том, слышит он звук или нет. При обследовании самых маленьких пациентов большую роль играют объективные методы диагностики. При обследовании пациентов старшего возраста важным условием является то, что больной понимает суть проводимого исследования и готов сотрудничать с врачом для получения достоверного результата.

- Отоакустическая эмиссия. Улитка — это не просто пассивный проводник, она преобразует колебания подножной пластинки стремени в колебания перилимфы и электрические импульсы, следующие по волокнам VIII пары в головной мозг. Улитка активно взаимодействует со своим окружением и в ответ на раздражитель продуцирует очень слабый звук, который называется микрофонным потенциалом. При исследовании отоакустической эмиссии и происходит регистрация звуковой активности улитки, возникающей в ответ на звуковой сигнал. Эта активность зарождается в наружных волосковых клетках. В наружный слуховой проход устанавливается датчик, состоящий из источника звука и очень чувствительного микрофона. В исследуемое ухо подается слабый звуковой сигнал.

В ответ ухо практически немедленно продуцирует тихий звук (амплитудой 3-4 дБ). В зависимости от специфического теста, возможно получение разного ответа от улитки. При наличии тугоухости любой этиологии в 40 дБ или больше ОАЭ исчезает. Следовательно, ОАЭ является прекрасным скрининговым методом, особенно полезным при исследовании слуха у новорожденных. Это исследование, по сути, может дать только два результата «прошел» или «не прошел». Пациенты, которые прошли тест ОАЭ, имеют хотя бы улитковый слух; пациенты, которые не прошли тест, исследуются еще раз и направляются на комплексное обследование.

- Стволовые вызванные потенциалы. Стволовые вызванные потенциалы (СВП) представляют собой реакции улитки, VIII ЧН, улитковых ядер, средних и высших слуховых центров, которые возникают в ответ на звуковой раздражитель. Они вычисляются «усредняющим» программным обеспечением, которое откалибровано таким образом, чтобы отбрасывать конкурирующие электрические сигналы (такие как на ЭЭГ или ЭКГ), «пропуская» лишь сигналы определенной амплитуды и определенного латентного периода. СВП используются для оценки и кохлеарного, и ретрокохлеарного отделов слухового анализатора.

СВП особенно полезны для определения наличия слуха у детей, которые не прошли скрининг ОАЭ, также они дают некоторое представление о том, на каком уровне локализуется поражение. Звуковой стимул можно подавать как по воздуху, так и по кости. СВП позволяют определить, имеется ли слух вообще, а также предположить его уровень, кроме того, СВП используются в качестве скрининга ретрокохлеарных нарушений при наличии отклонений на аудиограмме, при исследовании в свободном звуковом поле, исследовании ориентировочных реакций (ОР).

5. Лучевая диагностика. Структурные аномалии внутреннего уха, такие как расширение водопровода преддверия, аномалии развития (деформация Mondini, наличие только одного мешочка), дисплазии/аплазии (например, аплазия Michel) лучше всего визуализируются на КТ височных костей без контраста, которая позволяет четко разграничить костные ткани и воздух. Мягкие ткани на КТ определяются хуже. С целью предоперационного планирования достаточно использовать лишь КТ, потому что она позволяет получить обширную информацию о структуре внутреннего и среднего уха, степени пнев-матизации и аэрации сосцевидного отростка, ходе лицевого нерва.

МРТ, которая может выполняться с гадолинием или без, позволяет визуализировать мягкие ткани. Воздух и кости на МРТ выглядят черными. При подозрении на сосудистые мальформации дополнительно к простой МРТ назначается МР-ангиография или МР-венография.

Также всегда важно помнить, что КТ и МРТ позволяют получить информацию только о строении какого-либо органа, но не о его функции. Они позволяют определить, достаточно ли во внутреннем ухе пространства для установки имплантата, но не позволяют предсказать, как имплант будет работать.

6. Лабораторные методы. Если ребенок в целом здоров, то диагностическая ценность большинства лабораторных исследований в отношении поиска причин нейросенсорной тугоухости очень невелика. Некоторые несиндромальные формы снижения слуха, например, дефицит белков-коннексинов, можно диагностировать при помощи специальных генетических тестов. У большинства взрослых в анамнезе не имеется каких-либо факторов, которые являлись бы показанием к назначению лабораторных методов диагностики. Не следует стрелять из пушки по воробьям и назначать множество различных исследований, потому что их цена окажется высокой и для пациента, и для медицинской организации, а пользы от них практически нет. Поэтому назначение большого числа лабораторных исследований почти всегда является нерациональным.

Перед назначением какого-либо исследования, врач должен заранее знать, что именно он хочет найти. В большинстве случаев перед проведением имплантации пациенту нужно будет выполнить лишь анализ крови (в зависимости от возраста пациента исследуются те или иные показатели).

- Читать далее "Этапы и техника кохлеарной имплантации"

Оглавление темы "Лечение нарушений слуха.":
  1. История разработки оссеоинтегрированного импланта Baha и его аналогов
  2. Механизм работы слухового аппарата костной проводимости Baha
  3. Этапы и техника установки слухового аппарата костной проводимости Baha
  4. Осложнения установки слухового аппарата Baha и его преимущества
  5. Алгоритм обследования пациентов перед кохлеарной имплантацией
  6. Этапы и техника кохлеарной имплантации
  7. Алгоритм обследования при вестибулярном головокружении
  8. Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)
  9. Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации
  10. Анатомия и физиология лицевого нерва (VII пары ЧМН)
MedUniver.com - Все по медицине
Telegram: @medunivercom
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум консультации врачей Реклама на сайте