МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)

I. Периферические причины головокружения (вертиго):

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее частой причиной головокружения у в целом здоровых взрослых. ДППГ возникает из-за того, что свободно плавающие отоконии вызывают колебания чувствительного эпителия полукружных каналов.

Чаще всего ДППГ возникает после травмы головы, в некоторых случаях оно может носить вирусную природу, иногда причина остается неустановленной. Пациенты описывают внезапное появление ротаторного вертиго, которое длится несколько секунд или минут и возникает при определенных положениях головы. Обычно пациенты обращают внимание на головокружение в постели, когда они ворочаются или смотрят вверх и вниз.

Иногда в анамнезе имеются похожие эпизоды вертиго, которые разрешались самостоятельно. У пациента не должен страдать не слух, не должно иметься шума в ушах, а также неврологической симптоматики. При осмотре каких-либо отклонений не обнаруживается, за исключением пробы Dix-Hallpike, при выполнении которой пациент испытает приступ головокружения при повороте головы больным ухом вниз (также появится нистагм).

Чаще всего при ДППГ поражается задний полукружный канал, нистагм ротаторный, направлен вниз, в сторону больного уха. В обязательный диагностический минимум входит тональная и речевая аудиометрия. Слух должен быть либо нормальным, либо симметрично сниженным. Лечение ДППГ заключается в выполнении маневра Эпли, при котором за счет выполнения определенных движений головой происходит перемещение отокониев в полукружных каналах.

2. Болезнь Меньера. Причина болезни Меньера заключается в изменении нормального состава эндолимфы. Она проявляется классическим набором симптомов: чувство заложенности в ухе, снижение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы могут длиться несколько минут или дней, проходят обычно самостоятельно, а затем неожиданно возвращаются. Предсказать будущее появление симптомов невозможно. Для постановки диагноза наличие всех симптомов не является обязательным.

Точная причина болезни Меньера неизвестна. Ее следует рассматривать как набор симптомов, характерных для нескольких возможных патофизиологических механизмов: избыточная продукция эндолимфы; недостаточная абсорбция эндолимфы; вирусные, генетические, токсические, метаболические нарушения. К сожалению, не существует каких-либо методов диагностики, которые позволили бы исключить или подтвердить эти причины. Похожую клиническую картину могут иметь акустическая невринома, перилимфатическая фистула, болезнь Лайма, сифилис, аутоиммунная болезнь среднего уха, рассеянный склероз.

При обнаружении конкретного причинного фактора выставляется диагноз синдрома Меньера. В 25% случаев болезнь Меньера поражает оба уха. Со временем тугоухость может прогрессировать, а повторяющие эпизоды вертиго повреждают вестибулярный аппарат пациента, приводя к появлению постоянного чувства неустойчивости.

Возможности простого осмотра ограничены. В острую фазу можно обнаружить нистагм. Между атаками единственным отклонением от нормы могут стать отклонения при проведении камертональных проб. При аудиометрии регистрируется нейросенсорная тугоухость, обычно более выраженная на низких частотах; при проведении повторных исследований уровень тугоухости может флюктуировать. При ЭКохГ иногда обнаруживаются признаки гидропса. Для постановки диагноза проведение вестибулярных проб обычно не обязательно; диагностика почти всегда основана на данных анамнеза.

МРТ с гадолинием проводится обязательно, она необходима для исключения акустической невриномы, рассеянного склероза и других заболеваний центральной нервной системы.

Первичное лечение заключается в ограничении потребления соли до 2 г в день, назначении вестибулолитиков и пероральных диуретиков. При неэффективности консервативной терапии может выполняться деструкция вестибулярного анализатора. Чаще всего с этой целью используют интратимпанальное введение гентамицина. К возможным хирургическим методам лечения относят декомпрессию эндолимфатического мешка, лабиринтэктомию и вестибулярную нейрэктомию.

Дифференциация центральных и вестибулярных головокружений

3. Отложенный эндолимфатический гидропс. Диагноз ставится в том случае, если симптомы со стороны вестибулярного аппарата, аналогичные таковым при болезни Меньера, развиваются месяцы или годы спустя после появление нейросенсорной тугоухости любой этиологии. Это состояние может возникнуть, например, как следствие врожденной тугоухости, идиопатической внезапной или прогрессирующей потери слуха, либо как следствие осложнения после стапедэктомии («мертвое ухо»). Многие авторы считают, что этот синдром является вариантом болезни Меньера, при котором эндолимфатическая водянка появляется позднее. Диагноз подтверждается при обнаружении тугоухости и отсутствии других заболеваний ушей.

4. Вирусный неврит. Вирусный неврит является проявлением воспаления вестибулярной ветви VIII пары черепных нервов. Для постановки верного диагноза важно правильно собрать анамнез, в котором появлению головокружения будет предшествовать эпизод системного вирусного заболевания. Наличие снижения слуха или шума в ушах исключает данный диагноз. При осмотре может определяться нистагм, но в остальном отклонений обнаружит]) не удается. Тональная и речевая аудиометрия должны дать нормальные результаты. Лечение заключается в назначении вестибулолитиков. Симптомы обычно проходят в течение нескольких дней или недель.

5. Лабиринтит. Для лабиринтита характерно появление острой вестибулярной атаки; данные анамнеза обычно схожи с таковыми при вестибулярном неврите. Но в данном случае эпизод головокружения сочетается с внезапным снижением слуха, обычно за несколько часов до или после появления вертиго. Период восстановления обычно занимает примерно столько же дней, как и при вестибулярном неврите. В некоторых случаях слух восстанавливается, а в некоторых — нет.

6. Перилимфатическая фистула. Под перилимфатической фистулой понимают патологическое истечение перилимфы через овальное или круглое окно. В подавляющем большинстве случаев ее возникновение является следствием резкого изменения давления в ухе, которое возникает на фоне травмы головы, баротравмы, выполнении маневра Вальсальвы. Ключом к постановке диагноза является сбор анамнеза. Основным симптомом является головокружение или вертиго, которое может сочетаться с шумом в ушах и снижением слуха. Иногда симптомы перилимфатической фистулы могут напоминать симптомы болезни Меньера. Пневматическая отоскопия может усиливать (или вызывать) чувство головокружения.

Такой результат пневматической отоскопии называют «положительной фистульной пробой». Установить диагноз при помощи каких-то дополнительных методов диагностики невозможно. Диагноз подтверждается только интраопе-рационно. Лечение заключается в хирургическом устранении дефекта.

7. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала. При дегисценции верхнего полукружного канала происходит обнажение эндоста и контакт его с твердой мозговой оболочкой. Причина неизвестна. Чаще всего заболевание проявляется приступами головокружения, которые провоцируются громкими звуками или выполнением маневра Вальсальвы. Снижение слуха встречается достаточно часто, чаще всего обнаруживают снижение слуха по кондуктивному типу с сохранением акустических рефлексов. На основании данных анамнеза и аудиометрии принимают решение о необходимости выполнения КТ, которая является основным методом диагностики данного состояния. Лечение заключается в хирургической пластике дегисценции.

II. Центральные причины вертиго (головокружения)

1. Мигрень (вестибулярная мигрень). Появлению мигренозной головной боли может предшествовать аура в форме головокружения. В таких случаях диагноз достаточно очевиден. Тем не менее, у некоторых пациентов эпизоды вертиго не сопровождаются головной болью, поэтому поставить правильный диагноз оказывается сложнее. В таких случаях заболевание напоминает болезнь Меньера, но без характерных тугоухости, тиннитуса и заложенности в ухе. Поскольку при исследовании функции внутреннего уха и проведении лучевых методов диагностики каких-либо отклонений обнаружить не удается, очень важно уточнить наличие в анамнезе у пациента (а также в анамнезе у близких родственников) приступов классической мигрени.

2. Вертебробазилярная сосудистая недостаточность. Кровоснабжение основных структур вестибулярного аппарата, в том числе внутреннего уха, VIII пары ЧН и мозжечка осуществляется сосудами вертебробазилярной системы. Поэтому причиной появления транзиторных симптомов может стать резкое снижение кровотока в сосудах данной системы, например, вследствие гипотензии (в том числе ортостатической) или аритмии. Некоторые пациенты с сахарным диабетом и атеросклерозом могут предъявлять жалобы на нарушения равновесия, часто в стволе мозга у них можно обнаружить небольшие участки ишемии.
У других больных синдромы вертебробазилярной недостаточности могут проявляться при изменении положения тела, при определенных положениях головы, во время физических нагрузок.

3. Акустическая невринома. Термин «акустическая невринома» является некорректным, поскольку эта опухоль представляет собой шванному, происходящую из вестибулярной ветви VIII пары ЧН. Следовательно, более корректным термином является «вестибулярная шваннома». Первыми симптомами заболевания являются снижение слуха и/или шум в ухе. Если акустическая невринома сопровождается головокружением, обычно оно бывает неспецифичным. Приступы явного вертиго не характерны. В редких случаях акустическая невринома может симулировать болезнь Меньера. Не считая проб с камертонами данные осмотра неинформативны. Если акустическая невринома достигает больших размеров, могут поражаться V и VII ЧН.

При тональной и речевой аудиометрии определяется одностороннее или асимметричное снижение слуха. МРТ с гадолинием имеет 100% чувствительность и очень высокую специфичность. Лечение возможно при помощи лучевых и хирургических методов. В некоторых случаях за опухолью просто наблюдают.

4. Рассеянный склероз. Вертиго или головокружение является первым симптомом у 5-15% пациентов с рассеянным склерозом. У 50% пациентов вертиго появляется хотя бы раз с момента появления заболевания. Вертиго может быть как транзиторным, так и перманентным, обычно сопровождается нистагмом. Для подтверждения диагноза используют МРТ и анализ ликвора.

5. Психиатрические заболевания. Пациенты с паническим расстройством и некоторыми тревожными расстройствами, например, агорафобией, могут предъявлять жалобы на головокружения. Патогенез появления вертиго в этом случае неясен. Пациентам сложно отличить паническую атаку от приступа головокружения, поскольку они возникают одновременно. Также головокружение может быть неспецифичным, в некоторых случаях под ним скрывается клиническая депрессия.

Алгоритм обследования пациента с головокружением

III. Использование данных анамнеза для принятия решений о тактике лечения. У большинства пациентов с внезапно возникшим эпизодом головокружения интенсивность симптомов постепенно станет меньше с течением времени и после поддерживающего лечения. В противном случае, когда вестибулярные симптомы беспокоят пациента месяцы и даже годы, важно определить, насколько стабильно протекает патологический процесс. Если появление симптомов можно предсказать, а провоцирующим фактором является, к примеру, эмоциональная нагрузка, течение заболевания стабильное, но центральная нервная система пациента пока не выработала нужные механизмы адаптации. Таким больным показаны упражнения по вестибулярной реабилитации.

С другой стороны, если симптомы возникают внезапно и не провоцируются какими-то известными факторами, заболевание носит нестабильный характер. «Прототипом» нестабильного процесса является болезнь Меньера. Таким пациентам назначается медикаментозная терапия, при неэффективности которой решается вопрос о хирургическом лечении. Выбор операции зависит от этиологии вестибулопатии.

IV. Ключевые моменты:
• Очки Френзеля крайне полезны при оценке вызванного нистагма. Их линзы препятствуют фиксации взора, которая может значительно подавлять нистагм.
• Вертикальный нистагм (направленный вверх или вниз) является признаком центральных нарушений.
• Видеонистагмография помогает оценить состояние конечного отдела вестибулярного анализатора, центральные вестибулоокулярные проводящие пути, глазодвигательные процессы.
• Тесты во вращающемся кресле помогают оценить вестибулоокулярный рефлекс и дифференцировать центральную патологию от периферической.
• При выполнении динамической постурографии проводится целый ряд тестов, направленных на функциональную оценку различных систем, участвующих в поддержании равновесия.

- Также рекомендуем "Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации"

Оглавление темы "Вестибулярное головокружение.":
  1. История разработки оссеоинтегрированного импланта Baha и его аналогов
  2. Механизм работы слухового аппарата костной проводимости Baha
  3. Этапы и техника установки слухового аппарата костной проводимости Baha
  4. Осложнения установки слухового аппарата Baha и его преимущества
  5. Алгоритм обследования пациентов перед кохлеарной имплантацией
  6. Этапы и техника кохлеарной имплантации
  7. Алгоритм обследования при вестибулярном головокружении
  8. Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)
  9. Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации
  10. Анатомия и физиология лицевого нерва (VII пары ЧМН)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: