Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации
Головокружение является одной из самых частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу общей практики. Головокружение может стать следствием самых разных причин, среди которых побочный эффект некоторых лекарственных препаратов, заболевания сердечно-сосудистой системы, психиатрические заболевания, неврологические заболевания, дисфункция вестибулярного анализатора. Головокружение, возникающее из-за нарушения работы вестибулярного аппарата, может приводить к тяжелому нарушению дееспособности пациента, оно может снижать не только самочувствие и качество жизни пациента, но также и негативно влиять на отношение больного с другими людьми. Лечение больных с хроническим головокружением — это очень сложная задача.
От врача требуется терпение и внимание, чтобы помочь пациенту выбраться из омута противоречивых мнений и результатов множества дополнительных исследований (которые обычно назначают для исключения угрожающих жизни состояний). У большинства пациентов с хроническим головокружением отсутствуют какие-либо яркие признаки заболевания. Иногда их симптомы списывают на депрессию и тревогу, часто сочетающиеся с хроническим головокружением, из-за чего пациенты лишаются возможности вернуться к нормальной жизни.
Мы надеемся, что обзор проблемы хронического головокружения, представленный в этой главе, поможет врачам лучше понять, как следует вести таких сложных пациентов.
а) Классификация вестибулярных расстройств. Все вестибулярные расстройства можно разделить на две основные группы: стабильные и нестабильные. Стабильные расстройства обычно возникают как следствие однократного воздействия патологического фактора (например, при вестибулярном неврите или лабиринтите). Заболевания с эпизодическим течением, выраженность которых удалось свести к минимуму консервативными или хирургическими методами, также можно считать стабильными.
Примером может стать болезнь Меньера, при которой эффективными оказались низкосолевая диета и прием диуретиков, абляционная терапия интратимпанальным введением гентамицина, резекция вестибулярного нерва или лабиринтэктомия. Нестабильные заболевания сопровождаются рецидивами вертиго, головокружения, нарушений равновесия, потенциально они способны привести к дальнейшему ухудшению состояния вестибулярного анализатора. Примерами нестабильных расстройств являются некомпенсированная болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, эндолимфатический гидропс, аутоиммунные вестибулярные заболевания.
Перед проведением каких-либо реабилитационных мероприятий всегда нужно удостовериться в том, что прогрессирование нестабильного заболевания удалось остановить консервативными или хирургическими методами. В противном случае, эффективность реабилитационных мероприятий значительно снижается.
Также вестибулярные расстройства можно подразделить на односторонние или двусторонние, полные и неполные, симметричные и асимметричные, а также на периферические, центральные и смешанные. К периферическим расстройствам относятся все заболевания, которые поражают вестибулярную ветвь VIII черепного нерва или конечные органы вестибулярного тракта (например, вестибулярный неврит).
Двусторонние нарушения встречаются у пациентов с болезнью Меньера, а также у лиц, получавших внутривенные аминогликозиды. В обоих случаях может развиться частичное или полное нарушение функции вестибулярного анализатора. К центральным расстройствам относят заболевания, которые поражают вестибулярные ядра, мозжечок и любые проводящие пути между ними. Примерами таких заболеваний являются мозжечковая дегенерация, гидроцефалия, инсульты, повреждения ствола мозга, базилярная мигрень.
При рассеянном склерозе демиелинизация может захватывать область выхода корешков VIII пары ЧН; такое поражение классифицируется как смешанное. К другим заболеваниям смешанного типа относят вестибулярные шванномы, сдавливающие мостомозжечковый угол, и травмы головного мозга, сопровождающиеся сотрясением лабиринта. От того, к какому типу расстройств относится заболевание конкретного больного, будет зависеть прогноз и подход к реабилитации. Для того, чтобы определиться с тем, какой тип вестибулярного расстройства имеется у больного, врач должен учитывать данные дополнительных методов исследования, клинического осмотра и сведения, рассказанные самим пациентом.
б) Модель инвалидности. У большинства пациентов с вестибулярными расстройствами симптомы головокружения и нарушения равновесия становятся менее выраженными после того, как с помощью консервативных методов удалось добиться стабильного течения процесса. По мере того, как пациенты начинают заниматься своими ежедневными рутинными делами, постепенно увеличивая интенсивность, вестибулярный аппарат естественным образом восстанавливается и адаптируется.
К сожалению, у некоторых пациентов появляются преграды на пути к адаптации. В большинстве случаев таким больным для восстановления нормальной активности понадобится помощь специалиста по реабилитации.
И хотя основной целью лечения является устранение головокружения и шаткости, добиться ее удается не всегда. В таких случаях упор делается не на полном восстановлении, а на возвращении человека к привычной жизнедеятельности, но с минимальным набором симптомов.
Традиционно все лечение было направлено на лечение основного заболевания. Согласно этой медицинской модели, если устранить причинный патологический процесс, влияние болезни на жизнь пациента также сведется к минимуму. Со временем такой подход показал свою несостоятельность, особенно в случаях заболеваний, при которых полное восстановление невозможно. Чтобы понять, как именно заболевание влияет на нормальную активность пациента, было предложено несколько моделей инвалидности.
На настоящий момент общепринятой в реабилитологии является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Эта многокомпонентная модель взаимодействия учитывает, как то или иное медицинское состояние влияет на функционирование и структуру человеческого тела. Также она учитывает, как заболевание влияет на уровень активности индивида и повседневные действия по самообслуживанию. МКФ стала первой моделью, которая стала учитывать важность личностных факторов и факторов влияния внешней среды. Более ранние модели, разработанные ВОЗ и Nagi, были двунаправленными, они учитывали лишь патологический процесс, вызванные им нарушения и функциональные расстройства. Значимость модели МКФ заключается в том, что она учитывает то, как заболевание влияет на социальные возможности.
Занимаясь лечением пациента с хроническим головокружением, врач должен учитывать все уровни модели МКФ. Важно, чтобы пациент получил все доступные консервативные и хирургические методы лечения, позволяющие минимизировать влияние заболевания на функционирование и структуру организма. Реабилитологи, профпатологи и сурдологи должны помочь пациенту адаптироваться к каким-либо остаточным нарушениям. За счет этого пациент получает возможность вернуться к привычному уровню активности и участию в социальной жизни. В ходе реабилитации специалисты обучают пациента стратегиям возможности повседневной жизни с минимальным числом симптомов.
Все специалисты, занимающиеся лечением таких больных, должны учитывать личностные и окружающие факторы, которые могут как способствовать, так и препятствовать восстановлению. Если эти факторы оказываются слишком сильны, может потребоваться консультация психолога, психиатра или социального работника.
в) Принципы лечения хронического головокружения. Основная цель лечения — вернуть пациента к уровню активности до появления болезни. Полным восстановлением можно считать способность пациента перенести любое движение и любой род деятельности без появления симптомов вертиго, головокружения, шаткости. Согласно последним литературным данным, существует три теоретических подхода к реабилитации таких пациентов. Они располагаются в иерархическом порядке:
1. Адаптация/компенсация
2. Привыкание
3. Замещение
Каждый подход содержит различные приемы реабилитации, которые призваны восстановить нормальную функциональную активность больного. В отношении планирования лечения наиболее оптимальным считается исход, при котором центральная нервная система смогла адаптироваться к изменениям, произошедшим в вестибулярном анализаторе вследствие того или иного патологического процесса. Больных обучают специальным движениями, которые должны заново «откалибровать» вестибулярные рефлексы и их чувствительную регуляцию. Такой подход называется адаптацией или компенсацией. В основе второго подхода лежит феномен привыкания.
Пациент постоянно подвергается воздействию стимула, провоцирующего появление симптомов (движения головы, изменения положения тела), интенсивность которого нарастает с определенным интервалом. По мере повторного представления одного и того же стимула выраженность симптомов, возникающих в ответ на этот стимул, уменьшается и постепенно сходит на нет. Третий подход заключается в том, что пациент учится использовать другие органы чувств, чтобы компенсировать исчезновение информации от вестибулярных органов. Чаще всего такой подход применяется при полной двусторонней вестибулярной дисфункции, когда для обеспечения оптимальной жизнедеятельности пациент должен максимально использовать зрительную и соматосенсорную информацию.
г) Методы лечения хронического головокружения. Основной формой реабилитации являются упражнения. Ранние варианты упражнений, разработанные Cawthorne и Cooksey, были основаны на повторении определенных движений глаз, головы и всего тела. Эти упражнения помогали ускорить восстановление за счет того, что стимулировали пациента выполнять те движения, которых он избегал из-за страха перед головокружением. Хотя эти упражнения не так специфичны и точны как современные методы, их продолжительное применение может быть полезно у некоторых пациентов, особенно в период между первым обращением к специалисту и началом полноценной реабилитации.
И хотя в теории мы можем четко разграничить принципы адаптации, привыкания и замещения, используемые в ходе реабилитации движения обычно задействуют все три подхода. Поначалу возникающее в ответ на лечебные упражнения головокружение может быть слишком сильно для полноценной адаптации, поэтому поначалу должен произойти процесс реабилитации. Очень часто пациенты сами обучаются использовать органы чувств для того, чтобы заместить отсутствие информации от вестибулярного аппарата. При фиксации взора на неподвижном объекте пациент получает зрительные «подсказки», которые помогают отбросить ложные сигналы, генерируемые пораженным вестибулярным аппаратом.
Также многие пациенты стараются максимально использовать проприоцептивную информацию, для этого они приспосабливаются делать более короткие и аккуратные шаги, за счет чего походка становится более устойчивой. Но подобные заместительные тактики становятся практически неэффективны при отсутствии зрительной информации (в темноте или при плохом освещении), при восприятии сложной движущейся зрительной информации (в толпе, в магазинах), на неровных поверхностях (песок, трава, тротуар).
Современные методы лечения основаны на трех основных приемах: стабилизации взора, постуральных рефлексах и сенсорной организации. Упражнения нужно подбирать так, чтобы они представляли для пациента определенную сложность, но при этом не были невыполнимыми. Каждое упражнение нужно выполнять два-три раза в день. При выполнении адаптационных упражнений провокация симптомов не является первичной целью, но она может встречаться как небольшой побочный эффект. Если симптомы все-таки возникают, восстановление должно быть минимальным, потому что только после этого можно начинать следующее упражнение.
Упражнения на стабильность взора в первую очередь нужны для коррекции нарушений вестибулоокулярных рефлексов. Пациента просят зафиксировать взгляд на каком-нибудь неподвижном асимметричном объекте и медленно поворачивать голову на 30° вверх-вниз или из стороны в сторону. Движения нужно повторять как минимум на протяжении 90 секунд в каждом направлении. Если изображение для пациента становится нечетким, пациента просят замедлить движение так, чтобы объект вновь стал четким. Со временем больной научится делать движения головой все быстрее и быстрее. Постепенно пациент должен фиксировать взгляд на все более и более сложных объектах. Чтобы еще усложнить упражнение, взгляд нужно фиксировать на движущейся цели, это позволит приблизить упражнение к условиям реальной жизни.
Для тренировки постуральных рефлексов применяются статические и динамические упражнения, разработанные для повышения отзывчивости вестибулоспинальных рефлексов, которые ответственны за поддержание баланса во время изменения положения головы и тела относительно центра тяжести (например, при ходьбе по наклонной поверхности) или смещении головы относительно ее опоры (при поворотах головы). К таким упражнениям относится поддержание равновесия на платформе с постепенно уменьшающейся площадью, ходьба по сужающейся поверхности, ходьба с поворотами головы.
Чувствительная организация отвечает за рефлекторную активацию чувства ориентации, которое должно включаться при определенных условиях окружающей среды. Головной мозг избирательно использует определенные визуальные подсказки, информацию от органов проприорецепции и вестибулярного анализатора. Если при выполнении упражнений на равновесие и походку пациент использует визуальные и соматосенсорные данные, сведения, полученные от вестибулярного аппарата, также начинают использоваться для поддержания баланса. Пациент должен научиться стоять с закрытыми глазами, следить глазами за движущимся объектом, стоять на неровной поверхности.
Для реабилитации таких больных можно использовать не только упражнения. Существует множество изделий и устройств, которые помогают пациентам справиться с хроническим головокружением. Некоторые из них работают за счет принципа чувствительного замещения, когда информация о положении тела и головы представляется за счет тактильной стимуляции тела, стоп и даже языка. Другие устройства позволяют пациенту оценивать состояние его чувствительных органов в измеряемых и контролируемых условиях. Подобно вестибулярным упражнениям, описанным выше, они могут быть эффективны не у всех пациентов. Мы не ставим перед собой задачи рекламировать эти устройства или, напротив, отговаривать врачей от их использования, а призываем тщательно исследовать их эффективность перед тем, как тратить на них значительные суммы денег.
д) Препятствия на пути к восстановлению. Если заболевание протекает стабильно, а ведением пациента занимается опытный специалист, адаптирующий терапию к нуждам больного, лечение чаще всего проходит успешно. Поскольку терапевтические упражнения по своей природе являются крайне консервативным методом лечения, следует понимать, что они оказываются эффективны далеко не у всех пациентов. Как и в любом другом случае, неэффективность консервативной терапии должна заставить врача начать поиск других возможных причин, объясняющих состояние пациента Невозможность восстановления после поражения вестибулярного аппарата и неэффекттивность реабилитации могут быть связаны с рядом причин, наиболее вероятные из них приводятся ниже.
Самой распространенной причиной неудачи является недиагностированное нестабильное расстройство. Очень часто пациентов направляют на реабилитацию с диагнозом «неразрешившийся вестибулярный неврит». К сожалению, эпизод вертиго часто оказывается лишь первым в череде приступов. Чаще всего такая ситуация возникает с пациентами с болезнью Меньера или вестибулярной мигренью. После того, как характер заболевания удается уточнить, требуется коррекция схемы лечения, чтобы перевести болезнь в стабильную форму.
Визуально-перцептивные формы дисфункции являются второй мощной преградой для восстановления. Из всей чувствительной информации, которую обрабатывает головной мозг, 90% он получает от органа зрения. Следовательно, нарушение визуального восприятия может очень сильно дезориентировать больного. Представление о том, что вестибулярный аппарат является «органом равновесия» является не совсем верным. На самом деле, основным органом, отвечающим за нашу ориентацию в пространстве, является орган зрения, а не вестибулярный аппарат. Симптомы головокружения могут усугубляться, а иногда и возникать исключительно на фоне нарушений зрения. К таким нарушениям относятся, например, катаракта, глаукома, дегенерация желтого пятна, выпадение полей зрения, аномалии рефракции, наличие мультифокального интраокулярного искусственного хрусталика.
Важно понимать, что очень часто пациенты сами не знают о том, что у них страдает зрение, потому что большинство этих нарушений развивается медленно, давая мозгу время для адаптации. Поэтому обязательным компонентном клинического обследования является определение состояния зрения. Следует оценивать остроту зрения, глазное доминирование, вергентные движения глазных яблок, поля зрения, движения глаз.
Другим препятствием к восстановлению часто оказываются эмоциональные расстройства. Ожидаемо, что у каждого пациента с расстройством вестибулярной системы будет присутствовать депрессия или тревога той или иной степени. Их нужно считать частью нормальной человеческой реакции, но лишь до тех пор, пока они не начинают мешать пациенту на этапе, требующем адаптации. Такой вариант заболевания отличается от первичной клинической тревоги или депрессии и называется расстройством адаптации. Другие эмоциональные расстройства, например, преморбидные расстройства настроения, расстройства личности, психозы, также негативно влияют на результат лечения. Важно рассказать пациенту, что для успешного восстановления требуется заниматься как психологическими расстройствами, так и расстройствами вестибулярного анализатора. В таких случаях эффективной оказывается совместная работа с психиатром, психологом или социальным работником.
ж) Альтернативные методы лечения. В последние два десятка лет в западной литературе стали появляться доказательства того, что эффективным дополнением к традиционным методам реабилитации является тайцзицюань. Тайцзицюань — это традиционные китайские упражнения, берущие свои корни из боевых искусств. В последнее время тайцзицюань стал популярен в лечении самых различных расстройств, в том числе расстройств равновесия.
Упражнения по системе тайцзицюань подходят для пациентов всех возрастов с самыми различными заболеваниями, в том числе комплексными. Они используются в вестибулярной, неврологической, ортопедической реабилитации, коррекции болевого синдрома, лечении заболеваний сердца и легких, расстройств настроения и психических расстройств, просто в качестве фитнеса для улучшения общего самочувствия. Наиболее очевидные преимущества тайцзицюань отмечаются именно в вестибулярной реабилитации и профилактике падений.
Вестибулярная реабилитация является широко распространенным методом восстановления пациентов, у которых поражен периферический отдел вестибулярного анализатора. Но у пациентов с затруднениями в поддержании равновесия в связи с центральными нарушениями или расстройством сразу нескольких компонентов системы органов чувств эффективность упражнений вестибулярной реабилитации может оказаться существенно ниже. И хотя пациентам с центральными нарушениями методики вестибулярной реабилитации могут дать хороший эффект, внедрение в программу восстановления методов тайцзицюань позволяет добиваться максимально возможных результатов. Также упражнения тайцзицюань позволяют проводить не индивидуальные, а групповые занятия, которые пациент может посещать очень долгое время. Подобные изменения образа жизни иногда позволяют добиться наиболее стойких и значимых результатов в улучшении чувства равновесия и общего самочувствия.
з) Заключение. Лечение пациентов с хроническим головокружением, появившемся на фоне дисфункции вестибулярного аппарата, может быть крайне сложным. Тем не менее, эмоциональная награда в случае успеха тоже крайне велика. Для того, чтобы лечение оказалось эффективным, важно правильно классифицировать имеющийся процесс, подключить к лечению нужных специалистов, распознать другие важные факторы, выходящие за пределы имеющегося заболевания, а при отсутствии эффекта от лечения — вовремя диагностировать сопутствующие заболевания, мешающие успешному восстановлению. Поскольку лечение таких больных представляет собой не событие, а процесс, крайне важно наладить контакт между пациентом, врачом, аудиологом и реабилитологом.
и) Ключевые моменты:
• Вестибулярная реабилитация является эффективным методом консервативного лечения пациентов со стабильными периферическими и центральными нарушениями равновесия.
• Занимаясь лечением пациента с расстройством вестибулярного анализатора, необходимо выйти за рамки исходного заболевания. Оптимальный для пациента исход достигается при учете влияния болезни на социальные аспекты его жизнедеятельности.
• Если реабилитация оказывается неуспешной, необходимо начать поиск сопутствующих заболеваний, препятствующих процессам адаптации, привыкания и замещения. К ним относятся расстройство визуально-перцептивной сферы, эмоциональные расстройства, а также недиагностированные нестабильные вестибулярные расстройства.
• Доказано, что альтернативные методы лечения, например, тайцзицюань, могут стать эффективным дополнением традиционных программ реабилитации. Также они способствуют уходу пациента от индивидуальных схем лечения в сторону групповых занятий.
• Для того, чтобы лечение проходило по-настоящему эффективно, лечащему врачу и реабилитологу может потребоваться помощь психолога и социального работника.
