МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Этапы и техника кохлеарной имплантации

Пациентам с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью следует назначить (если до этого не назначались) пероральные кортикостероиды, возможно в сочетании с противоопухолевыми препаратами, например, метотрексатом. Длительность терапии зависит от клинического результата, если тугоухость прогрессирует до тяжелой и глубокой, пациенту показана имплантация.

Некоторые формы нейросенсорной и смешанной тугоухости могут хорошо отвечать на консервативное лечение. Основными примерами в таких случаях является нейросифилис и аутоиммунная нейросенсорная тугоухость. В обоих случаях назначаются кортикостероиды. Если у пациента приходит положительный результат анализа на сифилис, но при этом он никогда не получал лечения по этому поводу, выполняется однократная инъекция пенициллина (с пробенецидом), а далее пациент принимает пенициллин перорально.

Противовоспалительный эффект кортикостероидов иногда помогает восстановить какой-то слух. Если у пациента имеется артериальная гипертензия, сахарный диабет, глаукома или остеопороз, перед назначением кортикостероидов необходимо проконсультироваться с соответствующим специалистом.

Консервативное лечение практически любой тугоухости всегда начинается с пробного ношения слухового аппарата. Очевидно, что делать это нужно во всех случаях, редкое исключение составляют лишь такие тяжелые формы тугоухости, при которых еще на этапе выполнения аудиограммы становится ясно, что эффекта от слухового аппарата не будет. Если у пациента регистрируется хоть какой-то слух, то нужно попытаться попользоваться слуховым аппаратом хотя бы 6 недель. Поскольку кохлеарная имплантация подразумевает выполнение кохлеостомии, слух на уровне улитки после нее может исчезнуть совсем.

В очень редких случаях возможно сохранение остаточного улиткового слуха, но пациентам всегда следует говорить о том, что после кохлеарной имплантации собственного слуха больше не будет.

Единственным исключением, в котором не следует даже пытаться пользоваться слуховым аппаратом, является бактериальный менингит, особенно микробиологически подтвержденный менингококковый менингит. Риск развития оссификации лабиринта настолько высок, что имплантацию нужно проводить сразу после установления тяжелого снижения слуха (а также по мере того, как пациент будет готов к операции по общему состоянию).

Кохлеарная имплантация проводится полностью обследованным пациентам, у которых пробное ношение слухового аппарата не дало какого-либо результата. Поскольку результат кохлеарной имплантации необратим, ее следует выполнять только после тщательного и полного обследования.

Интуитивно понятно, что наилучший результат от имплантации получат те пациенты, у которых уже развилась система речи (т.е. пациент должен уметь читать, писать, говорить и слушать, также он должен представлять, как звучит его собственный голос). Почти всегда такими пациентами оказываются взрослые люди с постлингвальной тугоухостью.

Меньше шансы на хороший результат у детей с постлингвальной или прелингвальной глухотой (вероятность успеха ниже в случае прелингвальной глухоты).

Наиболее неблагоприятный прогноз у взрослого пациента с прелингвальной глухотой (который родился глухим и общается посредством языка жестов), обычно у таких больных отмечается самое низкое восприятие звуков. Вероятнее всего, это связано с отсутствием трофического воздействия звуковых сигналов на клеточную популяцию и клетки спирального ганглия, улитковый нерв, а также нейроны средних отделов мозга и слуховой коры.

Кохлеарный имплантат
Схематичное изображение кохлеарного имплантата.

Поскольку у таких больных улитка либо не функционирует вовсе, либо функционирует очень слабо, для деполяризации оставшихся клеток спирального ганглия (предположительно здоровых) используется электрический стимулирующий прибор, генерирующий электромагнитные импульсы, которые регулируются в зависимости от времени (количество импульсов в миллисекунду) и положения (частотно-специфическая стимуляция). Подробное инженерное описание устройства слухового имплантата выходит за рамки данной статьи на сайте. Тем не менее, у каждого кохлеарного имплантата есть определенные компоненты, в которых нужно разбираться. Все кохлеарные имплантаты состоят из следующих основных компонентов:

1. Внешний приемник (направленный микрофон). Обычно пациенты носят его на уровне уха, он служит для захвата звуков, как естественных, гак и из аналогового источника. Он способен воспринимать человеческую речь, музыку, шум и другие звуки. Воспринимаемый аналоговый сигнал подается на внешний речевой процессор. Эта часть имплантата напоминает заушный слуховой аппарат.

2. Внешний речевой процессор обычно встроен в комплекс внешнего приемника. В некоторых случаях речевой процессор спроектирован таким образом, что его можно носить на поясе или в рюкзаке (обычно маленьким детям). Аналоговый сигнал, получаемый микрофоном, проходит через определенные фильтры и в виде электрического цифрового сигнала передается на внешнюю передающую катушку. В связи с размерами и эффективностью, полностью преобразовать весь пакет звуковых данных невозможно. Тем не менее, клетки спирального ганглия и восьмого черепного нерва получают информацию о месте (высоте), времени (ритме), амплитуде (громкости) и тембре (характере звука).
Здесь аналоговый сигнал в результате работы различных кодирующих технологий преобразуется в пакет цифровых данных, отправляемых на внешнюю передающую катушку.

3. Внешняя передающая катушка. Эта часть имплантата представляет собой центральный магнит, окруженный передающей антенной. Магнит внешней передающей петли поддерживает петлю за счет взаимодействия с магнитом протвоположной полярности, расположенным на внутреннем приемнике/стиму-ляторе. Передающая антенна внешней передающей петли обеспечивает передачу цифрового сигнала методом электромагнитной индукции к внутреннему приемнику/стимулятору через кожу волосистой части головы. Внешняя передающая петля соединена с внешним передатчиком и внешним речевым процессором за счет волокна; она представляет собой часть внешнего приемника.
Следовательно, все заушные кохлеарные имплантаты имеют сходные основные характеристики, но могут отличаться по дизайну в зависимости от производителя.

4. Внутренний приемник/стимулятор. Это единственная часть имплантата, которая устанавливается хирургически. Она состоит из внешнего магнита, заряд которого противоположен заряду магнита внешней передающей петли, и из приемника/стимулятора.

В наружной части теменно-затылочной области черепа высверливается костная лунка, в которую устанавливается корпус («тело») внутреннего приемника/ стимулятора. У разных производителей форма корпуса приемников может немного отличаться, поэтому для облегчения формирования костной лунки многие производители помещают в хирургический набор стерильные «болванки», на форму которых может ориентироваться хирург. Далее устройство фиксируется нерассасывающимися швами либо к мягким тканям, либо в отверстие, высверленное в губчатом веществе черепа или наружной пластинке, либо к небольшому фрагменту титана. По мере заживления внутренний ресивер/стимулятор станет более устойчивым.

Внешний приемник/стимулятор также содержит электродный массив, состоящий из нескольких проксимальных усиливающих (неактивных) электродов и дистальных стимулирующих (активных) электродов.

Было показано, что многоканальные электроды передают электронное представление звукового сигнала лучше, чем одноканальные. У каждого производителя структура электродного массива имеет свои особенности, но у всех он состоит из многоканальных электродов. Электродный массив устанавливается в улитку либо путем кохлеостомии, когда рядом с круглым окном высверливается дополнительное отверстие, либо через само круглое окно. Согласно последним данным, установка электродов в барабанную лестницу сопровождается лучшими функциональными результатами, чем установка в лестницу преддверия. В редких случаях, особенно при оссификации лабиринта, электродный массив можно разместить в лестницу преддверия.

У таких пациентов однозначно появится слух, но итоговый конечный результат лечения обычно у них бывает хуже, чем при установке в барабанную лестницу. Клетки спирального ганглия и слуховой нерв стимулируются методом электромагнитной индукции, за счет чего у человека возникает ощущение восприятия звуков.

Схематично устройство кохлеарного имплантата изображено на рисунке. Помимо устройств, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для использования в США, в мире существуют кохлеарные имплантаты с другим строением. При сходных характеристиках, они могут значительно отличаться по дизайну, по технологиям кодирования аналогового сигнала в цифровые пакеты данных, по методу передачи цифрового сигнала в улитку. На интернет-сайтах каждого из трех производителей имеется множество полезной информации. Ссылки на интернет-ресурсы приведены в конце главы.

а) Редкие случаи. В редких случаях имеющийся патологический процесс становится причиной появления структурных аномалий, которые либо делают невозможным полное введение массива электродов, либо требуют установки расщепленного массива.

Чаще всего такие ситуации возникают при оссификации лабиринта, развивающейся как осложнение менингита (полная установка электродов невозможна), а также при кохлеарной форме отосклероза, которая сопровождается грубыми изменениями внутреннего уха. Некоторые другие формы дисгенезии внутреннего уха могут потребовать установки прямых электродов, укороченных электродов, электродов, не огибающих модиолус. Во всех случаях перед операцией пациентам необходимо выполнять КТ височных костей тонкими срезами, по результатам которой хирург должен решить, какой массив электродов использовать.

В редких случаях, когда глухота появилась после хирургического или стереотаксического удаления нейрофибромы VIII черепного нерва (нейрофиброматоз II типа), у пациента отсутствует функционирующий улитковый нерв. У таких пациентов возможно использование стволового имплантата, но, к сожалению, их эффективность значительно меньше, чем эффективность традиционных кохлеарных имплантатов, потому что в стволовых имплантатах невозможно также точно воспроизвести тонотопическое представление звука, как в случае массива многоканальных электродов. Как правило, стволовые имплантаты помогают пациенту читать по губам и ориентироваться во внешних звуках, но не более того.

Они могут немного помочь таким сложным пациентам, но с их помощью невозможно достичь такого же точного воспроизведения звука, как при использовании кохлеарных имплантатов.

б) Прогноз кохлеарной имплантации. Существует достаточно много способов оценить эффективность кохлеарной имплантации. Вне зависимости от метода исследования, предоперационные результаты почти всегда оказываются хуже, чем послеоперационные. Если пациент оказывается способным слышать тихую речь (зона «речевого банана»), существует вероятность значительного улучшения по сравнению с предоперационным уровнем. Такие результаты удается получить далеко не у всех пациентов, особенно у тех больных, у которых кохлеарная глухота присутствует уже несколько лет. Такие пациенты могут научиться слышать какие-то звуки и получать представление об расположении источника звука, но общий результат будет хуже, чем у тех, кому имплантация была проведена в короткие сроки сразу после наступления глухоты.

У последних пациентов обычно имеется большое количество функционирующих клеток спирального ганглия, а улитковый нерв у них в целом здоров, поэтому и результаты имплантации будут лучше, чем у тех больных, у которых слух отсутствует уже пять или десять лет. Поэтому очень часто для имплантации выбирают то ухо, на которое слух пропал недавно.

в) Осложнения:
• Некроз лоскута, экструзия устройства
• Некроз мягких тканей
• Износ и выход из строя имплантата
• Травма
• Выход из строя внешнего компонента устройства

г) Ключевые моменты:
• Кохлеарный имплант — это не слуховой аппарат. Он является электрическим отображением звуковой информации (трансформация аналогового звука в цифровой). Принцип работы кохлеарного имплантата отличается от принципа работы аналогового или цифрового слухового аппарата.
• Односторонняя глухота не является показанием для кохлеарной имплантации. Здоровое или почти здоровое ухо всегда будет слышать лучше, чем ухо с имплантатом.
• Кохлеарный имплантат не возвращает нормальный слух.
• Кохлеарный имплантат трансформирует аналоговую звуковую энергию в цифровой вид. Далее цифровая информация по скальпу передается на внутренний стимулятор/приемник и улитку методом электромагнитной индукции.
• Существуют строгие показания для кохлеарной имплантации. Перед проведением имплантации нужно приложить все усилия к тому, что восстановить слух пациента консервативными или оперативными способами.

- Также рекомендуем "Алгоритм обследования при вестибулярном головокружении"

Оглавление темы "Лечение нарушений слуха.":
  1. История разработки оссеоинтегрированного импланта Baha и его аналогов
  2. Механизм работы слухового аппарата костной проводимости Baha
  3. Этапы и техника установки слухового аппарата костной проводимости Baha
  4. Осложнения установки слухового аппарата Baha и его преимущества
  5. Алгоритм обследования пациентов перед кохлеарной имплантацией
  6. Этапы и техника кохлеарной имплантации
  7. Алгоритм обследования при вестибулярном головокружении
  8. Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)
  9. Алгоритм лечения хронического головокружения и реабилитации
  10. Анатомия и физиология лицевого нерва (VII пары ЧМН)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: