Причины временной потери слуха - функциональной тугоухости
Под функциональной потерей слуха подразумевают неясные результаты аудиологического обследования при отсутствии какого-то явного органического заболевания, которое могло бы стать их причиной. Иногда для обозначения этого явления используются и другие термины, например, «неорганическая тугоухость» или «симуляция». Первый термин некорректен из-за того, что функциональная потеря слуха может сосуществовать с каким-либо органическим заболеванием.
Термин «симуляция» подразумевает, что пациент пытается умышленно обмануть врача. Функциональная потеря слуха часто встречается у работников промышленности, которые хотят получить компенсацию за профессиональное снижение слуха; ветеранов боевых действий, также желающих получить выплаты; у детей, сталкивающихся с необъяснимыми трудностями во время учебы.
а) Признаки функционального расстройства при проведении рутинного аудиологического обследования. При проведении обычной аудиометрии несколько признаков могут насторожить врача в отношении функциональной потери слуха. Обычно при исследовании порогов воздушной проводимости в конце исследования повторно исследуются пороги на частоте 1000 гЦ с ретестовой надежностью ± 5 дБ. Примерно у 10% пациентов с функциональной потерей слуха колебания порогов будут составлять ± 15 дБ или больше (но данный признак еще не является патогномоничным для функциональной потери слуха).
При асимметричном снижении слуха (разница между ушами более 85 дБ) одним из признаков функциональной тугоухости является отсутствие «теневой кривой» при исследовании порогов воздушной проводимости, потому что межушное ослабление при воздушной проводимости обычно не настолько велико.
Еще одним признаком функционального снижения слуха является значительное несоответствие или расхождение между порогами при тональной аудиметрии и при речевой аудиометрии, но только в том случае, если исключены остальные факторы, влияющие на достоверность исследования, например, проблемы с аппаратурой, непонимание пациентом инструкций, незнание языка и т.п. Речевые стимулы обычно громче, чем тональные, к тому же, сознание способно «додумывать» недостающие звуки, поэтому пациенты будут воспринимать речевые стимулы более низкой интенсивности, чем тональные звуки. Чувствительность этого метода в выявлении функциональной потери слуха достигает 60-70%, у детей из-за их доверчивости она еще выше.
Тональный или речевой тест Stenger имеет смысл проводить только в том случае, если межушная разница в немаскированных порогах воздушной проводимости (или порогов восприятия речи в случае теста Stenger) составляет хотя бы 40 дБ. В основе данной методики лежит принцип Stenger: когда два тона подаются на оба уха на одинаковой частоте, звук возникает только в том ухе, которое получает сигнал с наибольшей интенсивностью. Например, пороги воздушной проводимости составляют 20 дБ ПС на правом ухе и 60 дБ ПС на левом ухе.
На правое ухо подается звук с интенсивностью 30 дБ, а на левое — 85 дБ. В правом ухе сигнал будет восприниматься с интенсивностью в 10 дБ, а в левом ухе — с интенсивностью в 25 дБ, значит, звук появится только в левом, хуже слышащем ухе. Пациент с функциональным снижением слуха хоть и будет слышать звук в хуже слышащем ухе, сознательно примет решение не сообщать о том, что слышит им звук. Если в здоровое ухо постоянно подавать звуковой сигнал с интенсивностью в 10 дБ, и при этом постепенно подавать в хуже слышащее ухо стимул все большей и большей интенсивности до тех пор, пока пациент не перестанет воспринимать звуковой сигнал (или не будет достигнут максимальный порог); считается, что порог в хуже слышащем ухе будет на 15 дБ лучше, чем значение интенсивности, на котором пациент перестал воспринимать звук. Аналогично проводится речевой тест Stenger, с тем лишь исключением, что в качестве стимула используются случайные слова.
Некоторые врачи судят о наличии функциональной потери слуха по косвенным признакам, например, по активным движениям губ во время чтения, наигранным попыткам «расслышать получше», неумению пользоваться слуховым аппаратом (если пациент пришел с ним). Но подобные признаки не являются диагностическими, потому что такое поведение характерно и для больных с органической потерей слуха, тем не менее, они должны насторожить врача.
б) Объективные методы исследования. Слуховой рефлекс не активируется при воздействии стимула, интенсивность которого находится на пороговом уровне или ниже, т.к. для его активации звук должен быть достаточно громким. Функциональную потерю слуха нужно заподозрить даже в том случае, если слуховой рефлекс удается вызвать стимулом, который отличается на 10 дБ от предполагаемых порогов слуха. Электрофизиологические методы, СВП и ESSR, позволяют объективно оценить предполагаемый уровень порогов слышимости каждого уха. ОАЭ помогает подтвердить данные СВП, особенно, если ОАЭ определяется.
