В основной арсенал для исследования вестибулярного аппарата входит видеонистагмография (ВНГ), практически вытесненная электронистагмографией (основана на записи роговично-сетчаточного потенциала), исследование синусоидального гармонического ускорения (СГУ), компьютерная динамическая постурография (КДП), исследование вызванных вестибулярных мио-генных потенциалов. Методы ВНГ и СГУ основаны на вестибулоокулярном рефлексе (ВОР).
За восприятие углового ускорения (повороты головы в горизонтальной и вертикальной плоскостях) отвечают ампулярные гребешки, чувствительные рецепторы, расположенные в ампулах полукружных каналов. Правый и левый горизонтальный полукружный каналы воспринимают ускорение в горизонтальной плоскости. За восприятие ускорения в вертикальной плоскости отвечают левый задний полукружный канал и правый передний полукружный канал, которые расположены параллельно друг к другу, а также правый задний полукружный канал и левый передний полукружный канал. При вертикальном положении с выпрямленной головой электрические импульсы, которые генерируются правым и левым горизонтальными (латеральными) полукружными каналами, оказываются равны.
При повороте головы вправо (угловое ускорение вправо) благодаря силе инерции эндолимфа в обоих горизонтальных полукружных каналах не успевает сместиться вместе с головой, поэтому она сдвигается в противоположную сторону (влево). Поскольку медиальнее от каждого полукружного канала располагается эллиптический мешочек, эндолимфа в правом горизонтальном полукружном канале смещается в сторону правого эллиптического мешочка (утрикулопеталь-но), а эндолимфа левого горизонтального полукружного канала смещается в сторону от левого эллиптического мешочка (утрикулофугально).
Утрикулопетальное смещение эндолимфы отклоняет реснички волосковых клеток ампулярных гребешков правого горизонтального полукружного канала в сторону сферического мешочка правого лабиринта, в результате чего происходит увеличение электрической активности данного полукружного канала. Происходит утрикулофугальное смещение эндолимфы левого горизонтального полукружного канала в сторону от сферического мешочка левого лабиринта, в результате чего электрическая активность этого полукружного канала снижается. Следовательно, правый вестибулярный нерв возбуждается, а левый, напротив, угнетается. Повышенная электрическая активность правого вестибулярного нерва передается в правое вестибулярное ядро, затем через несколько нейронов проходит к латеральной прямой мышце левого глаза и медиальной прямой мышце правого глаза.
Сокращение этих мышц медленно смещает глаза влево. Угнетение левого вестибулярного нерва также способствует изменению положения глаз. Эта последовательность и составляет вестибулоокулярный рефлекс, необходимый для фиксации взора на объекте за счет компенсаторных движений глаз при повороте головы.
а - Статическая позиционная проба. Исследование начинают в положении пациента лежа на спине,
затем пациента поворачивают на правый бок, снова на спину, затем на левый бок, после чего пациент свешивает голову.
б - Динамическая позиционная проба. Динамическую провокацию нистагма осуществляют следующим образом.
Пациента усаживают, после чего он ложится, свешивая голову, затем вновь быстро садится (I этап).
Затем голову поворачивают влево (или вправо), и в каждом из этих положений пациент свешивает голову за край стола (II и III этапы).
В конце вестибулоокулярного рефлекса, после того, как глаза медленно сместились от средней линии до определенного уровня, активируется центральный механизм, который быстро возвращает глаза к средней линии. Это быстрое движение глаз называется саккадой. Сочетание медленного движения глазного яблока в одном направлении (в сторону от движения головы), за которым следует быстрое смещение (саккада) в противоположную сторону, называется нистагмом.
Направление нистагма определяют по направлению его быстрого компонента (саккады). Следовательно, при повороте головы вправо глазное яблоко начнет медленно отклоняться влево, и если степень его отклонения будет значительной, за этим последует саккада вправо, т.е. нистагм будет правосторонним. Медленный компонент нистагма является физиологической фазой движения глаз, а быстрый компонент (саккада) — корректирующей фазой. У здоровых лиц амплитуда вестибулоокулярного рефлекса максимальна в темноте, при наличии света она снижается.
Каждый из трех полукружных каналов лабиринта лучше всего воспринимает вращения в своей плоскости. Все вместе они отвечают за восприятие движений головы в трехмерном пространстве.
У здорового человека введение холодной или теплой воды в наружный слуховой проход провоцирует появление нистагма. Введение в правый наружный слуховой проход теплой воды вызывает расширение эндолимфы правого горизонтального полукружного канала, за счет чего эндолимфа смещается в утрикулопетальном направлении. Следовательно, электрическая активность правого горизонтального полукружного канала возрастает относительно левого горизонтального полукружного канала. Активируются левая латеральная прямая мышца глаза и правая медиальная прямая мышца глаза.
Медленный компонент нистагма оказывается направленным влево, а быстрый — вправо, нистагм считается правосторонним. Введение в правый наружный слуховой проход холодной воды вызывает сокращение эндолимфы, она становится более плотной, устремляется книзу, смещаясь в утрикулофугальном направлении. Следовательно, электрическая активность правого горизонтального полукружного канала снижается относительно левого горизонтального полукружного канала. Из-за того, что электрическая активность левого горизонтального полукружного канала оказывается выше, происходит активация правой латеральной прямой мышцы глаза и левой медиальной прямой мышцы глаза, поэтому глазные яблоки медленно смещаются вправо.
Когда смещение яблок достигает определенной точки, активируется центральный механизм, быстро возвращающий их к средней линии. Следовательно, введение холодной жидкости в правый слуховой проход приводит к медленному смещению глазных яблок вправо, а затем их быстрому возвращению влево, нистагм считается левосторонним.
Обратите внимание, что при рассмотрении патологии вестибулярного анализатора, периферическими считаются расстройства, поражающие лабиринт и/или вестибулярный нерв. Вестибулярные ядра считаются частью центральной нервной системы. При поражении периферического отдела левого органа равновесия происходит снижение электрической активности ампулярных гребешков левого горизонтального полукружного канала (по сравнению с правым горизонтальным полукружным каналом). Начинает преобладать электрическая активность правого вестибулярного нерва, активируется последовательность, аналогичная происходящей при введении в правый слуховой проход теплой жидкости. Следовательно, при левосторонней болезни Меньера медленный компонент нистагма направлен влево, быстрый компонент нистагма направлен вправо, нистагм считается правосторонним.
Принцип калорических лабиринтных проб:
а - Изменение температуры капсулы лабиринта вызывает изменение плотности перилимфы,
приводя либо к оттоку ее из ампулы (холодовая стимуляция), либо к притоку в ампулу (тепловая стимуляция).
Колебания купола индуцируют нервные стимулы, которые проводятся по преддверному нерву (3) к вестибулярному ядру (1) и ядру глазодвигательного нерва (2).
б - Исследование с помощью электродов,
в - Исследование с помощью нистагмовидеографии.
