Задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) называют отделение кортикальных слоев стекловидного тела вместе с задней гиалоидной мембраной от нейросенсорной сетчатки кзади от основания стекловидного тела.
Развитию ЗОСТ способствует прогрессирующее с возрастом разжижение стекловидного тела (синхизис), сопровождающееся образованием полостей, заполненных жидкостью, с последующей конденсацией (синерезисом) (рис. 1). Жидкость может локализоваться преретинально в случае расслоения кортикальных масс стекловидного тела или задней гиалоидной мембраны.
Рисунок 1. Дегенеративные изменения стекловидного тела: (А) синхизис и синерезис; (B) полная задняя отслойка стекловидного тела; (C) кольцо Вейса в отраженном свете; (D) кольцо Вейса при исследовании с щелевой лампой
Распространенность ЗОСТ увеличивается с возрастом. Среди людей в возрасте моложе 50 лет это состояние выявляется менее чем в 10% случаев, в то же время ЗОСТ встречается у трети людей старше 70 лет. Обычно ЗОСТ развивается спонтанно, но ее могут индуцировать операция по экстракции катаракты, травма глаза, увеит или панретинальная коагуляция.
Чаще всего стекловидное тело вначале отслаивается в перифовеолярной зоне, затем отслойка распространяется на область фовеа с последующим отслоением в заднем полюсе и области экватора. Длительно сохраняется прикрепление в области диска зрительного нерва. Впоследствии стекловидное тело отслаивается кпереди вплоть до своего основания (рис. 1).
Данный процесс может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. В ходе развития ЗОСТ все физиологические прикрепления, за исключением основания стекловидного тела, отслаиваются от сетчатки и других структур. В среднем у 10% пациентов с симпоматической ЗОСТ формируются разрывы сетчатки. В случае кровоизлияния в стекловидное тело частота возникновения ретинальных разрывов достигает 60%.
а) Клинические признаки:
• Жалобы (могут отсутствовать):
о Вспышки света (фотопсии) при ЗОСТ часто описываются как молнии дугообразной формы. Возникают при движении глаз или головы, сильнее заметны при тусклом освещении и локализованы, как правило, с височной стороны. Механизм возникновения фотопсии не ясен, возможна связь с тракцией диска зрительного нерва или мест витреоретинальной адгезии, что ассоциируется с разрывами сетчатки или риском их появления.
о «Плавающие мушки» (миодезопсия) обусловлены подвижными помутнениями стекловидного тела и наиболее заметны на светлом фоне. Описываются пациентами как плавающие пятна, паутинка или мушки (muscae volitantes). Чаще присутствуют у лиц без ЗОСТ, особенно при наличии миопии. Кольцо Вейса представляет собой отслоившуюся зону прикрепления стекловидного тела по краю диска зрительного нерва и описывается пациентом как отдельное кольцо или крупное помутнение иной формы (рис. 1).
Наличие кольца Вейса не всегда свидетельствует о полной ЗОСТ, а его отсутствие не подтверждает отсутствия ЗОСТ, поскольку кольцо Вейса может потерять свою структуру при отслоении. Плавающие помутнения могут быть также признаками наличия крови в стекловидном теле.
о Снижение зрения. Диффузное помутнение стекловидного тела, вызванное кровоизлиянием, может приводить к снижению остроты зрения различной степени выраженности. Кровотечение может возникнуть из поврежденного ретинального сосуда сетчатки, в том числе при разрыве сетчатки. Зрение также может снижаться (обычно незначительно) из-за помутнений задней гиалоидной мембраны или плавающих помутнений в стекловидном теле, локализованных по зрительной оси.
• Признаки:
о Отслоенная ЗГМ визуализируется при обследовании с щелевой лампой как полупрозрачная мембрана в средней трети полости глаза, пространство за которой оптически прозрачно (рис. 2).
Рисунок 2. Задняя отслойка стекловидного тела: (А) биомикроскопия выявляет отслоенное и сокращенное стекловидное тело; (B) ультразвуковой В-скан; (C) ОКТ картина ЗОСТ в макулярной зоне
о Признаками кровоизлияния является взвесь элементов крови в стекловидном теле или преретинальном пространстве, иногда образующих серповидную границу по краю отслойки задней гиалоидной мембраны. При обнаружении кровоизлияния в витреальной полости следует провести тщательное обследование на предмет выявления разрывов сетчатки (40-90%), особенно если кровоизлияние массивное, — в таких случаях ожидается более центральная локализация разрывов.
о Пигментные гранулы в переднем отделе стекловидного тела при осмотре с щелевой лампой («табачная пыль») обычно крупнее, темнее и менее рефлективны, чем клетки крови (см. рис. ниже). Их появление свидетельствует о большой вероятности разрыва сетчатки (до 95%) с нарушением целостности слоя пигментного эпителия сетчатки и его попаданием в стекловидное тело.
«Табачная пыль» в передних отделах стекловидного тела
о Клетки в стекловидном тел, если их много, могут свидетельствовать о наличии разрыва сетчатки.
о Разрывы сетчатки.
• Обследование. Ультразвуковое В-сканирование позволяет визуализировать распространенность ЗОСТ. На сканах ОКТ визуализируется отслойка задней гиалоидной мембраны от сетчатки (рис. 2).
NB! Разрывы сетчатки чаще всего присутствуют в глазах с ЗОСТ, когда при исследовании с щелевой лампой в стекловидном теле визуализируются пигментные гранулы («табачная пыль»).
б) Тактика ведения. Пациенты с выраженными симптомами острой ЗОСТ должны быть обследованы как можно раньше, обычно в течение первых 24-48 ч, особенно при наличии у них факторов риска, таких как близорукость, отягощенная наследственность по отслойке сетчатки, наследственная патология (например, синдром Стиклера), артифакия, а также при наличии следующих симптомов: выпадение поля зрения, снижение зрения или появление выраженных плавающих помутнений.
Необходимо оценить возможность развития гемофтальма от других причин, не связанных с ЗОСТ (сахарный диабет). По данным исследований, при наличии небольшого плавающего помутнения и полном отсутствии фотопсий риск разрыва сетчатки лишь незначительно выше, чем в парном бессимптомном глазу. В таком случае рекомендуется осмотр пациента в плановом порядке.
• Осмотр. Передний отдел стекловидного тела осматривают на наличие элементов крови и пигментных гранул. Необходимо тщательно обследовать всю сетчатку до зубчатой линии по окружности 360°, используя непрямую бинокулярную офтальмоскопию или вдавление склеры контактной линзой. Необходимо провести тщательное обследование парного бессимптомного глаза. По данным публикаций, вероятность разрыва сетчатки на парном глазу возрастает до 30%, если в поле щелевой лампы шириной 1 мм визуализируется более 10 клеток.
• Последующее ведение. Рекомендации по кратности осмотра варьируют. Ниже представлены общие рекомендации.
о Динамическое наблюдение не показано, если при осмотре не обнаружены патологические изменения (например, кровь в стекловидном теле), отсутствуют вышеописанные факторы риска. При наличии факторов риска разрыва сетчатки рекомендован повторный осмотр через 1-6 нед., в зависимости от степени риска. Некоторые специалисты рекомендуют также осмотр в динамике через 6-12 мес.
о При наличии множественных плавающих помутнений, жалоб на затуманивание зрения рекомендуется наблюдение в динамике, так как эти симптомы свидетельствуют о риске разрыва сетчатки.
о Пациент должен быть проинформирован о необходимости незамедлительного повторного обращения к врачу при возникновении выраженных симптомов. Оптимальным является предоставление пациенту рекомендаций в напечатанном виде. Следует предупредить пациента о том, что выраженность плавающих помутнений обычно со временем уменьшается, в исключительных случаях обсуждается витрэктомия.
о В случае гемофтальма, частично затрудняющего осмотр глазного дна, рекомендованы еженедельные осмотры в динамике.
о При наличии тотального гемофтальма (при отсутствии сопутствующей патологии, ассоциирующейся с развитием гемофтальма) имеются высокие риски разрыва (60-90%) и отслойки сетчатки (40%). Необходимо исключить афферентный зрачковый дефект. Рекомендуется еженедельное В-сканирование вплоть до полного рассасывания крови. При наличии других факторов риска или отслойки сетчатки парного глаза в анамнезе может обсуждаться проведение витрэктомии.
