• Зрительная ось идет от фовеа через узловую точку глаза к точке фиксации. При нормальном бинокулярном зрении зрительные оси обоих глаз пересекаются в точке фиксации, а получаемые каждым глазом изображения выравниваются посредством фузионного рефлекса и совмещаются для получения бинокулярного зрения благодаря реакции соответствующих клеток коры головного мозга.
• Ортофория — идеальное положение глазных яблок в отсутствие стимулов и фузии; встречается редко.
• Гетерофория (фория) подразумевает тенденцию глазных яблок к отклонению при блокированной фузии (латентное косоглазие).
о Легкая степень наблюдается в норме в подавляющем большинстве случаев и преодолевается посредством фузионного рефлекса. Фория проявляется незначительным отклонением либо внутрь (эзофория), либо наружу (экзофория).
о Если фузии недостаточно для контроля подобного расхождения, форию называют декомпенсированной. Она часто сочетается с такими симптомами, как дискомфорт при бинокулярном зрении (астенопия) или двоение (диплопия).
• Гетеротропия (тропия) — явное отклонение, при котором зрительные оси не пересекаются в точке фиксации.
о Изображения, получаемые двумя глазами, выравниваются неправильно, что ведет либо к двоению, либо к подавлению на кортикальном уровне изображения, получаемого отклоненным глазом (последнее чаще встречается у детей).
о В детстве косоглазие может развиваться при нарушении нормального развития механизмов бинокулярной фузии или в результате глазодвигательного дисбаланса, возникшего из-за различия в рефракции двух глаз (анизометропия).
о Нарушение фузии, связанное, например, с низким зрением одного глаза, может привести к развитию гетеротропии во взрослом возрасте. Косоглазие может развиться также из-за слабости или механического ограничения экстраокулярных мышц или при повреждении их иннервации.
о Горизонтальное отклонение глаз (скрытое или явное) — наиболее распространенная форма косоглазия.
о Смещение одного глаза кверху относительно парного называют гипертропией, а латентное отхождение кверху — гиперфорией.
о Смещение книзу называют гипотропией, а латентное отхождение — гипофорией.
• Анатомическая ось — линия, проходящая от заднего полюса к центру роговицы. Поскольку фовеа обычно расположена несколько темпоральнее анатомического центра заднего полюса глаза, зрительная ось, как правило, не совпадает с анатомической.
• Угол каппа (к) — угол между зрительной и анатомической осью, обычно составляет около 5° (рис. 1).
Рисунок 1. Угол каппа
о Угол считается положительным при расположении фовеа темпоральнее центра заднего полюса, что ведет к назальному смещению роговичного рефлекса, и отрицательным — в обратной ситуации.
о Большой угол каппа может создавать впечатление ложного косоглазия и чаще всего проявляется в виде псевдоэкзотропии после смещения макулы при ретинопатии недоношенных, когда угол может существенно превышать +5°.
б) Принципы. Латеральная и медиальная стенки орбиты расположены под углом 45° относительно друг друга. Таким образом, угол между орбитальной осью и латеральной и медиальной стенками орбиты составляет 22,5°. Для упрощения его обычно приравнивают к 23° (рис. 2).
Рисунок 2. Анатомия экстраокулярных мышц
При взоре прямо в фиксированную точку на горизонте и вертикальном положении головы (исходное положение взора) зрительная ось образует с орбитальной осью угол 23° (рис. 2). Действия экстраокулярных мышц зависят от положения глазного яблока в момент их сокращения (рис. 2). Анатомия мышц проиллюстрирована на рис. 3.
Рисунок 3. Анатомия мышц глазного яблока: (А) вид сверху; (B) вид сбоку
• Основное действие мышцы — это максимальное действие, которое она оказывает при исходном положении глаза.
• Вспомогательные действия — дополнительные воздействия, зависящие от положения глазного яблока.
• Плоскость Листинга — воображаемая коронарная плоскость, проходящая через центр вращения глазного яблока. Глазное яблоко вращается по осям Фика, пересекающимся в плоскости Листинга (рис. 4).
Рисунок 4. Плоскость Листинга и оси Фика
о Глаз вращается влево и вправо по вертикальной Z-оси.
о Глаз вращается вверх и вниз по горизонтальной Х-оси.
о Торсионные движения (круговые вращения) происходят по Y-оси (сагиттальной), которая проходит от переднего полюса к заднему (аналогично анатомической оси глаза).
о Инторсия — назальное направление вращения верхней части лимба, эксторсия — темпоральное.
в) Прямые мышцы горизонтального действия. В исходном положении глаза прямые мышцы горизонтального действия осуществляют движение только в горизонтальной плоскости по вертикальной Z-оси, т.е. ограничены своим основным действием.
• Внутренняя прямая мышца начинается от кольца Цинна у верхушки орбиты и прикрепляется к склере назально в 5,5 мм сзади от лимба. Ее единственным действием в исходном положении является приведение.
• Наружная прямая мышца начинается от кольца Цинна и прикрепляется к склере темпорально в 6,9 мм сзади лимба. Ее единственным действием в исходном положении является отведение.
г) Прямые мышцы вертикального действия. Прямые мышцы вертикального действия идут вдоль оси орбиты и прикрепляются к глазному яблоку кпереди от экватора. Таким образом, они образуют со зрительной осью угол 23° (см. рис 18.2 В).
• Верхняя прямая мышца начинается от верхней части кольца Цинна и прикрепляется в 7,7 мм сзади и кверху от лимба.
о Основное действие — элевация; вспомогательные действия — приведение и инторсия (рис. 5).
Рисунок 5. Действие верхней прямой мышцы правого глаза
о При отведении глазного яблока на 23° зрительная и орбитальная оси совпадают. В этом положении мышца не оказывает вспомогательного действия и может работать только как поднимающая (рис. 5). Поэтому указанное положение глазного яблока является оптимальным для исследования функции верхней прямой мышцы.
о При аддукции глазного яблока на 67° угол между зрительной и орбитальной осями составит 90°. В этом положении верхняя прямая мышца может работать только как интортор (рис. 5).
• Нижняя прямая мышца начинается от нижней части кольца Цинна и прикрепляется в 6,5 мм сзади и книзу от лимба.
о Основное действие — опускание; вспомогательные действия — приведение и эксторсия.
о При абдукции глазного яблока на 23° нижняя прямая мышца действует только как опускающая. Как и в случае с верхней прямой, это наилучшее положение глазного яблока для исследования функции нижней прямой мышцы.
о При аддукции глазного яблока на 67° нижняя прямая мышца может работать только как экстортор.
д) Спираль Тило. Спираль Тило (рис. 6) — воображаемая линия, проходящая через места прикрепления четырех прямых мышц. Является важным анатомическим ориентиром при хирургии косоглазия. Места прикрепления удаляются от лимба, формируя спираль.
Рисунок 6. Спираль Тило. IR — нижняя прямая; LR — наружная прямая; MR — внутренняя прямая; SR — верхняя прямая
Ближе всех к лимбу располагается место прикрепления внутренней прямой мышцы (5,5 мм), затем — нижняя прямая (6,5 мм), наружная прямая (6,9 мм) и верхняя прямая (7,7 мм) мышцы.
е) Косые мышцы. Косые мышцы прикрепляются за экватором и образуют со зрительной осью угол 51° (см. рис. 2).
• Верхняя косая мышца начинается у верхневнутреннего края зрительного отверстия. Она перекидывается через блок в углу между верхней и наружной стенками орбиты, затем идет назад и латерально, прикрепляясь в заднем верхневисочном квадранте глазного яблока (рис. 7).
Рисунок 7. Место прикрепления сухожилия верхней косой мышцы (прикрепление ВК); ВП — верхняя прямая, как она выглядит с височной стороны
о Основное действие — инторсия, вспомогательные действия — опускание и приведение (рис. 8).
Рисунок 8. Действие верхней косой мышцы правого глаза
о Передние волокна сухожилия верхней косой мышцы отвечают главным образом за инторсию, а задние — за опускание, что позволяет выполнять отдельные хирургические вмешательства, направленные на указанные действия.
о Если угол приведения глазного яблока составляет 51°, то зрительная ось совпадает с линией действия мышц. В этом положении мышца работает только как опускающая (рис. 8). Таким образом, указанное положение глазного яблока оптимально для исследования функции верхней косой мышцы.
В исходном положении верхняя косая мышца вызывает отведение глазного яблока, однако слабость этой мышцы проявляется главным образом нарушением опускания при приведении.
о Когда глазное яблоко отведено на 39°, зрительная ось и верхняя косая мышца образуют угол 90°. В этом положении верхняя косая мышца обладает только функцией интортора (рис. 8).
• Нижняя косая мышца начинается у небольшой ямки за краем орбиты, латеральнее слезного мешка. Она идет назад и латерально и прикрепляется в заднем нижневисочном квадранте глазного яблока вблизи макулы.
о Основное действие — эксторсия, вспомогательные действия — поднимание и отведение.
о При аддукции глазного яблока на 51° нижняя косая мышца действует только как поднимающая.
о При абдукции глазного яблока на 39° основное действие — эксторсия.
ж) Мышечные блоки:
• Сразу за экватором четыре прямые мышцы проходят через соединительнотканные и гладкомышечные структуры. Эти структуры действуют в качестве блоков, минимизируя смещение кверху и книзу медиальной и латеральной прямых мышц при взгляде вверх и вниз, а также горизонтальные смещения верхней и нижней прямых мышц при взгляде вправо и влево.
• Блоки существенным образом определяют поведение прямых мышц и играют важную роль в координации движений глаз, снижая влияние горизонтальных движений на вертикальные мышцы и наоборот.
• Смещение блоков может являться одной из причин развития аномалий глазных движений, таких как V-паттерн и A-паттерн.
• Верхние косые мышцы. Четвертая пара черепно-мозговых нервов (блоковый нерв — мышца, перекидывающаяся через блок).
• Остальные мышцы, а также леватор верхнего века, цилиарные мышцы и сфинктер зрачка иннервирует третья пара черепно-мозговых нервов — ЧМН (глазодвигательный нерв).
