а) Дукции. Дукции — это монокулярные движения вокруг осей Фика: аддукция, абдукция, элевация, депрессия, интарсия и эксторсия. Их оценивают, закрывая парный глаз и прося обследуемого пациента следить за объектом в каждом положении взора.
б) Верзии. Верзии — это одновременные бинокулярные конъюгатные (однонаправленные, т.е. угол между глазами остается постоянным) движения глаз (рис. 1, верх).
Рисунок 1. Бинокулярные движения
• Декстроверзия и левоверзия (взгляд вправо и взгляд влево), поднимание (взгляд вверх) и опускание (взгляд вниз) — эти четыре действия переводят глазные яблоки во вторичное положение взора посредством ротации вокруг горизонтальной (X) или вертикальной (Z) осей Фика.
• Декстроэлевация и декстродепрессия (взгляд вверх и вправо; взгляд вниз и вправо), левоэлевация и леводепрессия (взгляд вверх и влево; взгляд вниз и влево) — эти четыре действия в косых направлениях переводят глазные яблоки в третичные положения взора посредством ротации вокруг косых осей, расположенных в плоскости Листинга, что равнозначно одновременному движению по горизонтальной и вертикальной осям.
• Торсионные движения для получения изображений из верхнеправого квадрата можно получить путем наклона головы; их называют корректирующими рефлексами. При наклоне головы вправо верхняя часть лимба обоих глаз отклоняется влево, что приводит к инторсии правого глазного яблока и эксторсии левого глазного яблока.
в) Вергенции. Вергенции — одновременные бинокулярные дизъюгатные движения (дизъюгатные — противоположно направленные, т.е. угол между глазами меняется, также называются дизъюнктивными) (рис. 1, низ). Конвергенция — одновременная аддукция (поворот кнутри).
Дивергенция — поворот кнаружи из положения конвергенции. Конвергенция может быть произвольной и рефлекторной. Рефлекторная конвергенция состоит из четырех компонентов.
• Тоническая конвергенция подразумевает врожденный иннервационный тонус внутренней прямой мышцы у пациента в состоянии бодрствования.
• Фузионная конвергенция — оптомоторный рефлекс, поддерживающий бинокулярное одиночное видение путем обеспечения проекции одинаковых изображений на корреспондирующие зоны сетчатки каждого глаза. Рефлекс инициирован битемпоральной диспарантностью ретинального изображения.
• Аккомодативная конвергенция индуцируется аккомодацией и является частью синкинетического рефлекса при взгляде на близкий объект.
о Каждая диоптрия аккомодации сопровождается постоянным усилением аккомодативной конвергенции с определенным соотношением аккомодативной конвергенции и аккомодации (АК/А).
о Индекс представляет собой степень конвергенции в призменных диоптриях (Δ) на диоптрию (дптр) изменения аккомодации.
о В норме составляет 3-5А. Это означает, что на 1 дптр аккомодации приходится 3-5А аккомодативной конвергенции. Изменения индекса АК/А играют важную роль в развитии косоглазия.
о Изменения аккомодации, конвергенции и размера зрачка, происходящие одномоментно в ответ на изменение расстояния до рассматриваемого объекта, известны как «триада для близкого расстояния».
г) Позиции взора:
• 6 основных позиций взора (положений глаза, в которые его приводит одна мышца глазного яблока): о декстроверзия (правая наружная прямая и левая внутренняя прямая мышцы);
о левоверзия (левая наружная прямая и правая внутренняя прямая мышцы);
о декстроэлевация (правая верхняя прямая и левая нижняя косая мышцы);
о левоэлевация (левая верхняя прямая и правая нижняя косая мышцы);
о декстродепрессия (правая нижняя прямая и левая верхняя косая мышцы);
о леводепрессия (левая нижняя прямая и правая верхняя косая мышцы).
• 9 диагностических позиций взора, в которых измеряют отклонения, включают в себя 6 основных положений, исходное положение, поднимание и опускание (рис. 2).
Рисунок 2. Диагностические позиции взора: IO — нижняя косая; IR — нижняя прямая; LR — наружная прямая; MR — внутренняя прямая; SO — верхняя косая; SR — верхняя прямая
д) Законы движений глаз:
• Агонист-антагонист — пара мышц одного глаза, приводящая его в движение в противоположных направлениях. Агонист — первичная мышца, приводящая глаз в движение в заданном направлении. Антагонист действует в противоположном направлении. Например, правая наружная прямая мышца — антагонист правой внутренней прямой мышцы.
• Синергисты — мышцы одного и того же глаза, действующие однонаправленно. Например, верхняя прямая мышца и нижняя косая мышца одного глаза являются поднимателями-синергистами.
• Парные мышцы (контралатеральные синергисты) — по одной мышце каждого глаза, действующие в паре и производящие конъюгированные движения. Например, парная мышца верхней косой левого глаза — нижняя прямая правого глаза.
• Закон Шеррингтона о реципрокной иннервации гласит, что усиление иннервации экстраокулярной мышцы (например, внутренней прямой мышцы правого глаза) сопровождается реципрокным уменьшением иннервации антагониста (наружной прямой мышцы правого глаза) (рис. 3).
Рисунок 3. Закон Шеррингтона о реципрокной иннервации
Это означает, что сокращение внутренней прямой мышцы сопровождается расслаблением наружной прямой мышцы и наоборот. Закон Шеррингтона применим к верзиям и вергенциям.
• Закон Геринга о равной иннервации гласит, что при любых конъюгатных движениях глаз парные мышцы получают равный по силе импульс одновременно (рис. 4).
Рисунок 4. Закон Геринга о равной иннервации парных мышц
о В случае паралитического косоглазия иннервация обоих глаз симметрична и всегда определяется фиксирующим глазом, поэтому угол отклонения будет варьировать в зависимости от используемого для фиксации глаза.
о Например, при парезе наружной мышцы левого глаза, если фиксирующим глазом является правый, отклонение левого глаза кнутри возникает под действием не встречающего сопротивления антагониста паретичной наружной прямой мышцы левого глаза (внутренней прямой мышцы левого глаза). Степень недовыравнивания двух глаз в подобных случаях называют первичным отклонением (рис. 5, слева).
Рисунок 5. Первичное и вторичное отклонения при паралитическом косоглазии
о Если для фиксации используется паретичный левый глаз, то для ее обеспечения потребуется дополнительное усиление иннервации левой наружной мышцы. Однако, согласно закону Геринга, импульс той же силы направляется к внутренней прямой мышце правого глаза (парной мышце). Это ведет к чрезмерному сокращению последней и избыточной аддукции правого глаза.
о Степень недовыравнивания двух глаз в подобных случаях называют вторичным отклонением (рис. 5, справа). При паретическом косоглазии вторичное отклонение превышает первичное.
• Мышечный ответ — результат взаимодействий, описываемых указанными законами. Он является определяющим в диагностике нарушений подвижности глаз, в частности при дифференциации недавно приобретенного и старого параличей (см. «Клиническая оценка»). Развитие всего спектра изменений требует некоторого времени и происходит следующим образом:
о первичная слабость (например, верхней косой мышцы левого глаза);
о вторичная контрактура контралатерального синергиста или парной мышцы (нижняя прямая мышца; закон Геринга);
о вторичная контрактура не встречающего сопротивления ипсилатерального антагониста (нижней косой мышцы левого глаза; закон Шеррингтона);
о вторичное угнетение контралатерального агониста (верхняя прямая мышца правого глаза; законы Геринга и Шеррингтона).
