а) Инструментарий. В начале внедрения этого метода хирургического лечения диаметр инструментов составлял 0,9 мм (20G). В последнее время инструменты с меньшим диаметром — 23G, 25G, а также бесшовные системы 27G (transconjunctival microincision vitrectomy — MIVS) — стали стандартом витрэктомии, позволяя сократить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить травмирующее воздействие, рубцевание и ускорить реабилитацию пациента.
Присутствующие ранее опасения более высокого риска развития послеоперационного эндофтальмита при бесшовной микроинвазивной хирургии не оправдались, а эффективность операций сопоставима с таковой при использовании инструментов большего диаметра.
• Витреотом снабжен гильотинным ножом с частотой резов от 1500 до 5000-7500 резов/мин в последних высокоскоростных витреотомах (рис. 1). С помощью данного инструмента небольшие фрагменты стекловидного тела отсекаются и удаляются аспирацией в собирающую кассету. Высокая частота резов позволяет снизить тракцию сетчатки при удалении фиксированных волокон стекловидного тела. Контроль потока жидкости в системе повышает безопасность манипуляции.
• Внутриглазной осветитель оснащен оптическим зондом (световодом эндоиллюминатора) (см. рис. 1). В системах для витрэктомии первого поколения отмечались сложности освещения внутриглазного операционного поля через тонкий световод из-за ограничений галогеновых осветителей. В дальнейшем были внедрены новые источники света на основе ксенона и менее фототоксичных паров ртути, превосходящие по характеристикам прежние аналоги для систем 20G.
Эти источники света обладают сниженной фототоксичностью, фильтруя высокоэнергетический синий свет и ультрафиолет, в некоторых случаях дают возможность регулирования степени освещенности для увеличения контрастности определенных структур глазного дна. Сегодня доступны широкопольные осветители, самофиксирующиеся световоды (шан-дельеры).
Последние позволяют освободить руки хирурга для бимануальной техники, что крайне важно в сложных клинических случаях, уменьшить фототоксичность за счет увеличения расстояния от источника света до сетчатки, уменьшить фото-токсическое влияние на сетчатку. Для устранения затенения рабочего поля могут использоваться двойные шандельеры малого калибра.
• Инфузионная канюля необходима для поддержания объема и давления в витреальной полости. Обычно входит в стандартный набор для микроинвазивной витрэктомии.
• Широкоугольная система наблюдения включает линзу для непрямой офтальмоскопии, которая устанавливается снизу от операционного микроскопа и серию призм для получения прямого изображения (рис. 2). Подобные системы обеспечивают широкий угол обзора почти до зубчатой линии. При манипуляциях в области макулы рекомендуется использование линз с большим увеличением.
Рисунок 2. Система наблюдения при витрэктомии pars plana
• Дополнительные инструменты включают внутриглазные ножницы, пинцеты, аспирационные канюли, эндодиатермокоагулятор, эндолазер. Использование витреотомов малого калибра, повышающих точность и безопасность манипуляций на мембранах вблизи сетчатки, снижает необходимость в дополнительных инструментах.
б) Соединения для эндотампонады. Цель внутриглазной тампонады — интраоперационное расправление сетчатки с одновременным внутренним дренированием СРЖ, а также блокирование разрывов сетчатки изнутри в послеоперационном периоде.
• Расширяющиеся газы. В отдельных случаях витреальную полость заполняют воздухом, однако чаще предпочтение отдается расширяющимся газам, обеспечивающим пролонгированную эндотампонаду. Для увеличения эффективности эндотампонады в послеоперационном периоде пациенту рекомендуется сохранять вынужденное положение вниз лицом.
о Сульфургексахлорид (SF6) при введении в 100% концентрации увеличивается в объеме в 2 раза и обеспечивает тампонаду в течение 10-14 дней.
о Перфторэтан (C2F6) при введении в 100% концентрации увеличивается в объеме в 3 раза и рассасывается через 30-35 дней.
о Перфторпропан (C3F8) при введении в 100% концентрации увеличивается в объеме в 4 раза и рассасывается через 55-65 дней.
о Поскольку в конце операции глаз заполняется газом практически полностью, вышеперечисленные газы используют в изоволюмической (не расширяющейся) концентрации (20-30% для SF6 и 12-16% для C3F8). До полного рассасывания газа пациенту следует избегать воздушных перелетов и анестезии закисью азота (среды низкого давления), так как это приведет к увеличению внутриглазного давления.
NB! После оперативного лечения отслойки сетчатки с использованием газа пациенту следует избегать перелетов, так как при изменении атмосферного давления газовый пузырь может расшириться, что приведет к острому повышению ВГД.
• Силиконовое масло имеет меньший удельный вес, чем вода, поэтому в жидкой среде поднимается кверху. Используется как интраоперационно, так и для длительной послеоперационной тампонады, эффективно в лечении пролиферативной витреоретинопатии. Силиконовое масло вязкостью 1000 сСм легче вводить и удалять, тогда как масло вязкостью 5000 сСм меньше подвержено эмульгированию
• Тяжелые жидкости (перфторорганические соединения — ПФОС) имеют больший удельный вес, чем вода, поэтому в витреальной полости опускаются книзу (рис. 3). Наиболее широко применяется перфтороктан, который имеет относительно низкую вязкость и обеспечивает хорошую визуализацию.
Рисунок 3. (А) ПФОС визуализируется в заднем полюсе (заметен легкий рефлекс); (B) гигантский разрыв, расправленный с помощью тяжелой жидкости (стрелка)
Интраоперационно ПФОС используют для расправления сетчатки, лучшей визуализации мембран, гемостаза (остановка интраоперационного кровотечения), удаления жидкой крови из субретинального пространства, поднятия фрагментов хрусталика или ИОЛ. Имеются сообщения о токсическом действии ПФОС и риске индуцирования воспаления.
в) Показания. Склеральное пломбирование высокоэффективно в случаях неосложненной регматогенной отслойки сетчатки. В сложных клинических случаях показана витрэктомия. Совершенствование хирургической техники повышает эффективность и безопасность операции. По мнению многих хирургов, витрэктомия более эффективна в глазах с артифакией или афакией.
Недавние исследования тенденций витреоретинальной хирургии в США показали, что более 80% первичных операций по поводу отслойки сетчатки проводятся с использованием витрэктомии. Поэтому приведенный ниже список показаний не является абсолютным.
1. Регматогенная отслойка сетчатки:
• Невозможность выявления разрыва сетчатки, например, вследствие кровоизлияния или помутнений стекловидного тела, заднекапсулярной катаракты, затруднения визуализации крайней периферии глазного дна в случаях артифакии. Витрэктомия обеспечивает визуализацию всех изменений сетчатки, тогда как склеральное пломбирование сопряжено с высоким риском рецидива отслойки в случае неблокирования разрыва.
• Невозможность блокирования разрыва пломбой, например, в случаях гигантского разрыва, его центральной локализации, наличия ПВР (рис. 4).
Рисунок 4. Некоторые показания для витрэктомии: (А) гигантский разрыв сетчатки; (B) большой центральный разрыв; (C) пролиферативная витреоретинопатия и гигантский разрыв; (D) тракционная отслойка сетчатки
2. Тракционная отслойка сетчатки:
• Отслойка сетчатки при диабетической ретинопатии:
о Тракционная отслойка сетчатки с вовлечением или угрозой вовлечения макулы (рис. 4). Часто интраоперационно вводят ингибитор ангиогенеза или выполняют панретинальную лазерную коагуляцию для предупреждения послеоперационного прогрессирования заболевания, развития рубеоза радужки, гемофтальма.
При тракционной отслойке сетчатки вне центральной зоны показано динамическое наблюдение, поскольку возможна длительная стабилизация состояния при условии адекватного выполнения панретинальной лазерной коагуляции.
о Сочетанная тракционно-регматогенная отслойка сетчатки является показанием для операции даже при отсутствии вовлечения макулы, так как имеет тенденцию к быстрому прогрессированию.
• Проникающая травма глаза:
о Профилактика тракционной отслойки сетчатки. В отличие от диабетической ретинопатии, при которой эпиретинальные мембраны формируются в основном позади экватора, фиброваскулярная пролиферация при проникающей травме чаще возникает в преэкваториальных отделах и/или в области цилиарного тела. Операция направлена на восстановление анатомических соотношений, устранение тракционного воздействия.
о Поздняя тракционная отслойка сетчатки может быть связана с внутриглазным инородным телом либо тракциями сетчатки, ее ущемлением. Иногда отслойка развивается через несколько месяцев после успешно проведенной операции по поводу травмы.
г) Техника:
1. Цели операции:
• Отделить заднюю гиалоидную мембрану от поверхности сетчатки.
• Удалить эпиретинальные мембраны для устранения тракции сетчатки в центре и на периферии.
• Блокировать разрывы сетчатки в случае их наличия.
2. Базовая витрэктомия:
• Инфузионная канюля вводится в глаз на уровне нижнего края наружной прямой мышцы в 4 мм от лимба в случае факии и в 3,5 мм от лимба в случаях афакии, артифакии. Разрез конъюнктивы необходим при проведении витрэктомии 20G, но не требуется при использовании микроинвазивной системы.
• Другие склеростомии выполняют соответственно 10 и 2 ч, через них вводят осветитель и витреотом (рис. 5). Склеростомии для портов микроинвазивных систем самогерметизируются, однако существует риск их разгерметизации в послеоперационном периоде (рис. 6).
Рисунок 5. Положение инфузионной канюли, осветителя и витреотома при витрэктомии (правый глаз)
Рисунок 6. Фильтрация из раны после бесшовной витрэктомии
• Удаляют центральную часть стекловидного тела и заднюю гиалоидную мембрану.
• Выделяют два типа эпиретинальных мембран:
о Аваскулярные мембраны встречаются при ПВР, эпиретинальном фиброзе.
о Фиброваскулярные мембраны характерны для пролиферативной диабетической ретинопатии.
• Эффективность удаления мембран можно повысить при их окрашивании. В частности, для окрашивания эпиретинальных мембран используется трипановый синий, а для прокрашивания стекловидного тела — триамцинолон.
• Вышеперечисленные этапы являются стандартными для любой витрэктомии. Манипуляции, описанные ниже, проводятся только по определенным показаниям.
• При использовании микроинвазивных систем и инструментов малого диаметра не требуется разреза и ушивания конъюнктивы.
3. Пролиферативная витреоретинопатия. Целью операции при ПВР является устранение трансвитреальных тракций путем удаления стекловидного тела и тангенциальных тракций путем диссекции эпиретинальных мембран. Это позволяет восстановить подвижность сетчатки и блокировать имеющиеся разрывы.
Локальные фиксированные складки сетчатки можно расправить, удалив имеющуюся в центре эпиретинальную ткань. Для этого кончик вертикально режущих ножниц или какого-либо изогнутого инструмента вводят в углубление между складками сетчатки под край мембраны, после этого мембрану рассекают и отсепаровывают от поверхности сетчатки (рис. 7). Удаляют эпиретинальную мембрану с помощью специального пинцета.
Рисунок 7. Рассечение пролиферативной ткани над складками сетчатки при ПВР
Решение выполнить послабляющую ретинотомию принимают после максимально возможного удаления эпиретинальных мембран, если подвижность сетчатки кажется недостаточной для стойкого прилегания.
4. Тракционная отслойка сетчатки. Целью витрэктомии при тракционной отслойке сетчатки является устранение переднезадней и/или циркулярной витреоретинальной тракции. Поскольку удаляемые мембраны обычно васкуляризированы, а сетчатка под ними дегенеративно изменена, пилинг мембраны сопряжен с высоким риском кровотечения и разрыва сетчатки.
Следующие три манипуляции при удалении фиброваскулярных мембран в глазу с диабетической тракционной отслойкой сетчатки позволяют снизить риск осложнений.
• Деламинация предполагает горизонтальное пересечение отдельных васкуляризированных ножек, соединяющих мембрану с поверхностью сетчатки (рис. 8). Этот способ позволяет полностью удалить фиброваскулярную ткань с поверхности сетчатки (рис. 8).
• Сегментация предполагает вертикальное рассечение мембраны на несколько небольших фрагментов (рис. 9). Это позволяет ослабить циркулярную тракцию в случаях, когда деламинация затруднительна или невозможна.
• Диссекция en-bloc. Ключевым моментом является индуцирование отслойки задней гиалоидной мембраны от сетчатки. В эпиретинальной мембране делают разрез, используя пику с освещением. Затем производится пилинг мембраны с помощью витреального пинцета (рис. 10).
г) Осложнения. За последние годы частота осложнений значительно снизилась благодаря совершенствованию хирургических технологий и мастерства хирургов. Тем не менее витрэктомия сопряжена с риском интра- и послеоперационных осложнений.
1. Интраоперационные осложнения:
• Разрывы центральной зоны сетчатки.
• Разрывы периферии сетчатки.
• Редко хориоидальное кровотечение.
2. Послеоперационные осложнения:
• Разрывы сетчатки и регматогенная отслойка сетчатки.
• Складки сетчатки (рис. 11).
Рисунок 11. Послеоперационные складки сетчатки
• Воспаление, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
• Повышение ВГД:
о Избыточное расширение газового пузыря возможно в случае превышения концентрации или объема введенного расширяющегося газа. Обычно ВГД компенсируется медикаментозным режимом. В редких случаях медикаментозного снижения ВГД может быть недостаточно. При выраженном повышении ВГД возможно удаление лишнего объема газа щелевой лампой через плоскую часть цилиарного тела шприцем 1 мл с иглой 30G.
NB! Высокая концентрация газа может привести к значительному повышению ВГД. Избыток газа можно удалить через плоскую часть цилиарного тела шприцем 1 мл с иглой 30G.
о Вторичная глаукома. В раннем послеоперационном периоде офтальмогипертензия может быть следствием зрачкового блока поверхностью силиконового пузыря (рис. 12). Это осложнение встречается чаще у пациентов с афакией и интактной радужкой. При афакии предупредить данное осложнение можно с помощью нижней иридэктомии (Ando), выполненной во время операции, что способствует свободному поступлению влаги из задней камеры в переднюю.
Рисунок 12. Некоторые осложнения тампонады силиконовым маслом: (А) глаукома со зрачковым блоком, вызванная пузырем силиконового масла в передней камере; (B) глаукома в отдаленном периоде, вызванная эмульгированным силиконовым маслом в передней камере; инвертированный псевдогипопион (гиперолеон); (C) дренаж Бервельдта в передней камере с небольшим пузырьком силикона под ним; (D) катаракта с гиперолеоном
Газ также может стать причиной зрачкового блока. В позднем послеоперационном периоде глаукома может быть связана с эмульгированием силиконового масла в передней камере, что приводит к блоку и рубцеванию трабекулярной сети (рис. 12). Избежать этого осложнения позволяет своевременное удаление силиконового масла, хотя это не устраняет полностью риск глаукомы. В ряде случаев требуется установка трубчатого дренажа (рис. 12).
о Другие причины повышения ВГД включают окклюзию трабекулярной сети клетками, воспаление, использование кортикостероидов. Закрытие угла передней камеры может стать результатом цилиохориоидальной эффузии с передним сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы. В таких случаях рекомендуется использование стероидов и цикоплегия.
• Катаракта:
о Вызванная газом. Длительное присутствие в витреальной полости газового пузыря практически неизбежно ведет к появлению перистых задних субкапсулярных помутнений. Подобные изменения обычно исчезают самостоятельно.
о Вызванная силиконовым маслом. Тампонада силиконовым маслом в факичном глазу практически всегда приводит к развитию катаракты (рис. 12).
о Отсроченное развитие катаракты. У пациентов в возрасте старше 50 лет после витрэктомии обычно развивается помутнение ядра хрусталика.
• Лентовидная кератопатия нередко встречается при длительной тампонаде силиконовым маслом.
