Стекловидное тело представляет собой прозрачный внеклеточный гель, состоящий из коллагена, растворимых белков, гиалуроновой кислоты и воды. В норме небольшое количество гиалоцитов, астроцитов и глиальных клеток встречается в его задних отделах. Объем стекловидного тела составляет примерно 4,0 мл.
Оно поддерживает форму глазного яблока, обеспечивает оптически прозрачный путь для лучей к сетчатке. При разжижении после хирургического удаления стекловидное тело не восстанавливается. Помутнение стекловидного тела возникает при различных патологических процессах, в первую очередь вовлекающих другие структуры глаза.
Помимо гемофтальма, в данной статье на сайте рассматриваются состояния, при которых патологический процесс затрагивает в первую очередь стекловидное тело.
а) Деструкция стекловидного тела. Летающие мушки (лат. muscae volitantes) или плавающие помутнения — распространенный энтопический феномен, проявляющийся в виде плавающих «паутинок», хлопьевидных или нитевидных помутнений, которые более заметны пациентом при взгляде на светлый фон. Предполагается, что это остаточные структуры эмбриогенеза стекловидного тела.
Внезапное увеличение числа помутнений может произойти при кровоизлиянии в стекловидное тело или, чаще, при изменении его структуры, например при задней отслойке стекловидного тела.
б) Гемофтальм. Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) — распространенное патологическое состояние различной этиологии (табл. 1). Жалобы пациентов варьируют в зависимости от массивности кровоизлияния. Небольшой объем крови приводит к возникновению плавающих помутнений перед глазом и диффузному затуманиванию зрения (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Небольшое кровоизлияние в стекловидное тело на фоне розового рефлекса; (B) частичная резорбция массивного внутриглазного кровоизлияния; (C) В-сканирование — визуализируется внутриглазное кровоизлияние, сетчатка прилежит; (D) В-сканирование — визуализируется отслойка сетчатки
Массивное кровоизлияние может существенно снизить зрение (рис. 1). При проведении В-сканирующей ультрасонографии свежего кровоизлияния обычно визуализируется однородная эхографическая картина витреальной полости, по мере формирования клеточных конгломератов появляются точечные эхогенные включения (рис. 1).
Ультразвуковое исследование информативно для выявления разрыва или отслойки сетчатки в случае невозможности визуализации глазного дна вследствие гемофтальма (рис. 1). Тактика ведения пациента зависит от объема и причины кровоизлияния. В ряде случаев показана ранняя витрэктомия, особенно при массивных кровоизлияниях.
NB! Ультразвуковое исследование показано при массивном кровоизлиянии в стекловидное тело для исключения отслойки сетчатки или меланомы хориоидеи.
- Синдром Терсона. Синдром Терсона — это сочетание внутриглазного и субарахноидального кровоизлияний вследствие разрыва аневризмы, чаще всего передней коммуникантной артерии. Внутриглазное кровоизлияние также может сочетаться с субдуральной гематомой и резким повышением внутричерепного давления вследствие различных причин.
Кровоизлияние обычно двустороннее, характерна интра- и/или преретинальная локализация крови, субгиалоидная кровь может распространяться в стекловидное тело (рис. 2). Вероятно, в таких случаях причиной внутриглазного кровотечения является застой в венах сетчатки вследствие повышения давления в кавернозном синусе.
Рисунок 2. Синдром Терсона: (А) свежие интра- и преретинальные кровоизлияния у 48-летнего пациента с субарахноидальным кровоизлиянием; (B) кровоизлияние в области макулы
Как правило, витреальное кровоизлияние резорбируется самостоятельно через несколько месяцев. Прогноз по зрению в большинстве случаев благоприятный. В некоторых случаях может потребоваться витрэктомия.
в) Астероидный гиалоз. Астероидный гиалоз — распространенный дегенеративный процесс в стекловидном теле, характеризующийся формированием включений из молекул пирофосфата кальция. Клинически проявляется многочисленными мелкими округлыми желто-белыми помутнениями различной величины и плотности (рис. 3).
Эти включения перемещаются в стекловидном теле при движении глаз, но не оседают вниз при фиксировании взора. У 75% пациентов изменения встречаются только в одном глазу. В большинстве случаев пациенты не предъявляют жалоб, острота зрения не снижена. При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) и ультразвукового исследования визуализируются фокусы с высокой рефлективностью (рис. 3).
Распространенность астероидного гиалоза увеличивается с возрастом и достигает 3% среди людей 75-86 лет, чаще встречается у мужчин. Связь с сахарным диабетом подтверждена не была.
NB! Астероидный гиалоз редко приводит к изменению зрительных функций, поэтому при снижении остроты зрения следует подозревать сочетанную патологию.
г) Холестероз стекловидного тела. Холестероз (synchysis scintillans) возникает как следствие кровоизлияний в стекловидное тело, часто в слепом глазу. Изменения, характерные для холестероза, формируются после прекращения рецидивов гемофтальма.
Кристаллы, состоящие из холестерина плазматических клеток или продуктов распада эритроцитов, локализуются в стекловидном теле в свободном состоянии либо в составе гигантских клеток. При осмотре визуализируются золотисто-коричневые плотные частицы, оседающие вниз при фиксировании взора. Иногда эти частицы присутствуют и во влаге передней камеры.
д) Амилоидоз. Амилоидоз — это локальная или системная патология, при которой происходит внеклеточное отложение фибриллярных протеинов. Вовлечение стекловидного тела часто встречается при семейном амилоидозе, который также характеризуется полинейропатией, в том числе поражением нервов роговицы и нарушением реакции зрачка на свет при сохраненной реакции при аккомодации.
Помутнения стекловидного тела могут быть одно- или двусторонними и изначально локализуются вблизи сосудов сетчатки. В дальнейшем вовлекается передний отдел стекловидного тела, по внешнему виду помутнения напоминают стекловату и могут крепиться к задней поверхности хрусталика с помощью отдельных волокон (рис. 5).
Рисунок 5. Амилоидоз: (А) помутнения переднего отдела стекловидного тела, напоминающие стекловату; (B) помутнения, прикрепленные к задней капсуле хрусталика широкими волокнами
При наличии плотных помутнений в стекловидном теле, приводящих к значительному снижению остроты зрения, показано проведение витрэктомии.
е) Кисты стекловидного тела. Кисты стекловидного тела могут быть врожденными или приобретенными. Приобретенные кисты образуются вследствие целого ряда патологий, например травмы или воспаления. Врожденные кисты могут быть пигментированными (обычно возникают из пигментного эпителия цилиарного тела) или непигментированными (образуются из остатков первичной гиалоидной сосудистой системы).
Кисты стекловидного тела обычно фиксированы (непигментированные кисты могут прикрепляться к диску зрительного нерва) либо могут свободно плавать в заднем, а иногда и в переднем сегментах глаза (рис. 6). Лечение обычно не требуется. В случае выраженных жалоб у пациента на плавающее помутнение возможно проведение лазерной цистотомии или витрэктомии.
Рисунок 6. Киста стекловидного тела
ж) Персистирующая эмбриональная сосудистая сеть. Остатки гиалоидных сосудов могут формировать не только кисты стекловидного тела, но и так называемый сосок Бергмейстера, который выявляется при осмотре в виде проминирующей ткани на диске зрительного нерва, точку Миттендорфа или гиалоидное тельце в виде пятнышка на задней капсуле хрусталика (рис. 7).
Рисунок 7. Сосок Бергмейстера
При более выраженных изменениях используется термин «персистирующая эмбриональная сосудистая сеть». Ранее такое состояние описывали как первичное персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело. Врожденная витреальная вуаль — это полупрозрачная пленка, похожая на занавес, может быть васкуляризирована, окружающее ее стекловидное тело не изменено (рис. 8). Встречается крайне редко, этиология неизвестна. Лечение не требуется.
