В большинстве случаев разрывы сетчатки формируются в результате тракции в месте витреоретинальной адгезии и встречаются в 1 из 5 случаев симптоматической ЗОСТ. Через разрыв жидкость из ретрогиалоидного пространства может проникнуть под сетчатку. Бессимптомные разрывы сетчатки встречаются у 8% населения.
а) Клинические признаки:
• Время возникновения. Разрывы обычно формируются одномоментно либо сразу после клинического проявления ЗОСТ. В редких случаях (до 5%) формирование разрыва происходит через несколько недель после возникновения ЗОСТ.
• Локализация. Ассоциированные с ЗОСТ разрывы сетчатки локализованы в верхней половине глазного дна, чаще с височной стороны. Макулярные разрывы вследствие ЗОСТ редки, имеют округлую форму и чаще формируются в глазах с миопией. Такие разрывы этиологически отличаются от сенильных макулярных.
• Патологические изменения. Края разрыва сетчатки могут прилежать либо быть приподняты пояском субретинальной жидкости. Если субретинальная жидкость распространяется на расстояние более одного диаметра ДЗН от края разрыва, диагностируется локальная отслойка сетчатки.
о U-образный (клапанный, подковообразный) разрыв имеет лоскут, вершина которого натянута кпереди вследствие тракции со стороны стекловидного тела, и основание, которое остается прилежащим к сетчатке (рис. 1).
Рисунок 1. Разрывы сетчатки: (А) крупный U-образный разрыв; (B) разрыв «с крышечкой» (стрелка); (C) атрофический дырчатый разрыв (стрелка) с субретинальной жидкостью; (D) диализ сетчатки (головки стрелок); (E) гигантский разрыв сетчатки; (F) прикрепление стекловидного тела к переднему краю гигантского разрыва
о Разрыв «с крышечкой» представляет собой округлое или овальное отверстие в сетчатке, возникающее в результате полного отрыва лоскута сетчатки вследствие тракции со стороны стекловидного тела (рис. 1). Оторванный лоскут («крышечка») в большинстве случаев визуализируется в полости стекловидного тела недалеко от самого разрыва. Его выявление может быть затруднено при наличии крови в этой зоне.
о Дырчатый разрыв сетчатки округлой или овальной формы, обычно меньшего размера, чем разрыв с крышечкой, сопряжен с меньшим риском отслойки сетчатки (рис. 1). Отслойка сетчатки вследствие такого разрыва возникает чаще у молодых женщин с миопией, прогрессирует медленно.
В этой клинической ситуации ЗОСТ может отсутствовать, но, если стекловидное тело отслоилось, в его полости можно увидеть крышечку. Округлые отверстия могут возникнуть в зоне решетчатой дегенерации сетчатки. Дырчатый разрыв, сопряженный с риском отслойки сетчатки, необходимо дифференцировать от круглого атрофического дефекта сетчатки (является клиническим проявлением дегенерации по типу «булыжной мостовой» и несет меньший риск), хотя клинически это довольно сложно.
о Ретинальный диализ (отрыв сетчатки) — разрыв вдоль зубчатой линии, обычно является следствием тупой травмы глаза. Выглядит как крупный дефект сетчатки на крайней периферии с гладким подкрученным краем (рис. 1). Часто сохраняется фиксация стекловидного тела по задней границе разрыва. При отсутствии ЗОСТ отслойка сетчатки медленно прогрессирует.
о Гигантский разрыв сетчатки — это разрыв протяженностью 90° и более окружности глазного яблока (рис. 1). Является вариантом U-образного разрыва. В отличие от диализа, стекловидное тело остается фиксированным к переднему краю дефекта. Гигантские разрывы чаще локализуются кзади от зубчатой линии, реже — в области экватора.
б) Лечение. Подходы к лечению различных видов разрывов сетчатки остаются дискутабельными. В последнее время имеется тенденция к менее активному профилактическому лечению бессимптомных дырчатых разрывов и разрывов «с крышечкой», выбору динамического наблюдения и к информированию пациента.
Необходимо объяснить пациенту симптомы ЗОСТ и отслойки сетчатки, предоставить ему письменную информацию и рекомендовать немедленно обратиться к врачу при возникновении зрительных жалоб. Риск развития осложнений профилактического лазерного лечения невелик, включает формирование новых разрывов сетчатки и эпиретинальной мембраны. Тяжелые осложнения встречаются редко.
• Факторы риска отслойки сетчатки:
о К факторам риска относят отслойку сетчатки в анамнезе на парном глазу, предшествующующие операции по поводу катаракты (особенно при выпадении стекловидного тела), миопию, семейный анамнез по отслойке сетчатки и системные заболевания, такие как синдромы Марфана, Стиклера и Элерса-Данлоса.
Результаты наблюдений показывают, что профилактическое лазерное лечение бессимптомных разрывов, в том числе разрывов «с крышечкой», атрофических разрывов сетчатки рекомендуется перед операцией по поводу катаракты, лазерной капсулотомии и интравитреальными инъекциями, особенно при наличии других факторов риска.
о Симптоматические разрывы, связанные с острой ЗОСТ, ассоциируются с более высоким риском отслойки сетчатки, чем бессимптомные разрывы, обнаруженные при рутинном осмотре.
о Размер. Крупные разрывы имеют больший риск развития отслойки сетчатки.
о Сохраняющаяся витреоретинальная тракция. Разрыв сетчатки с крышечкой, при котором тяж стекловидного тела отделился от сетчатки, менее опасен, чем U-образный разрыв с персистирующей тракцией. Дырчатые разрывы редко сочетаются с витреоретинальной тракцией. Подтвержденная клинически или по данным УЗИ полная ЗОСТ без остаточного прикрепления в зоне разрыва сетчатки является благоприятным признаком, хотя не всегда говорит о стабилизации состояния.
о Форма. При клапанном разрыве риск отслойки сетчатки выше, чем при дырчатом разрыве.
о Локализация. Разрывы в верхней половине глазного дна чаще приводят к отслойке сетчатки. Вероятно, сила гравитации играет защитную роль в отношении нижних разрывов. Разрыв в верхневисочном квадранте сопряжен с высоким риском быстрого вовлечения макулы при отслойке сетчатки. Экваториальные разрывы приводят к отслойке сетчатки чаще разрывов зубчатой линии, так как последние располагаются на уровне основания стекловидного тела.
о Отложение пигмента вокруг разрыва сетчатки говорит о хроническом течении процесса и его относительной стабильности.
о Афакия (в настоящее время встречается редко) повышает риск отслойки сетчатки.
• Острый симптоматический клапанный разрыв. Примерно в 90% случаев приводит к развитию отслойки сетчатки. Лечение позволяет снизить этот показатель до 5%, поэтому рекомендуется в срочном порядке.
• Разрыв «с крышечкой», особенно протекающий бессимптомно, ассоциируется с меньшим риском отслойки сетчатки. Такие разрывы (с симптоматикой или без) рекомендуется наблюдать с интервалом 2-4 нед. в начале, увеличивая периодичность осмотров до 1-3 мес., 6-12 мес. и далее ежегодно. Наличие разрывов над поверхностью интактного изогнутого сосуда свидетельствует о сохранении витреоретинальной тракции, что может привести к кровоизлиянию в стекловидное тело. В таком случае рекомендуется проведение лечения.
• Бессимптомный клапанный разрыв. Риск развития отслойки сетчатки составляет около 5%, что соответствует уровню после лечения симптоматического клапанного разрыва. При отсутствии иных факторов риска рекомендуется наблюдение по схеме, аналогичной в отношении разрыва «с крышечкой».
• Травматический разрыв сетчатки, например ретинальный диализ, всегда требует лечения.
• Бессимптомный ретинальный диализ можно наблюдать без лечения. При наличии отслойки сетчатки рекомендуется хирургическое лечение.
• Субклиническая бессимптомная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки, обнаруженная случайно, не всегда прогрессирует. Около 10% таких отслоек прогрессируют в течение 2-3 лет, поэтому решение о хирургическом вмешательстве может быть основано на результатах динамического наблюдения. Например, многие специалисты предпочитают хирургическое лечение отслойки сетчатки, локализующейся в верхневисочном квадранте с распространением кзади от экватора, но могут наблюдать небольшую длительно существующую нижнюю отслойку.
В ряде случаев возможно динамическое наблюдение при условии детального информирования пациента. Операция показана при прогрессировании отслойки.
• Бессимптомное круглое отверстие не требует профилактического лечения, рекомендуется динамическое наблюдение каждые 1-2 года.
в) Методы лечения. Для профилактического лечения разрывов сетчатки без отслойки используют лазерную коагуляцию за щелевой лампой, лазерную коагуляцию с непрямой офтальмоскопией или криотерапию. В большинстве случаев предпочтение отдается лазерной коагуляции благодаря ее точности, меньшему повреждающему действию на соседние структуры, низкому риску развития эпиретинальной мембраны.
Разрывы вблизи зубчатой линии можно отграничить только с помощью криотерапии или лазерной коагуляции с непрямой офтальмоскопией и склеральным вдавлением. Криотерапия может рассматриваться в случаях множественных разрывов, обширных зон поражения, непрозрачности оптических сред глаза.
• Лазерная ретинопексия проводится при использовании щелевой лампы под местной анестезией (при необходимости может использоваться проводниковая или общая анестезия). Стандартные настройки лазерного излучения: экспозиция — 0,1 с, размер лазерного пятна — 200-300 мкм при использовании трехзеркальной контактной линзы или 100-200 мкм при использовании широкопольной линзы. Начальная мощность обычно 200 мВт. Мощность регулируют до получения умеренного побледнения ткани.
При использовании непрямого налобного офтальмоскопа размер лазерного пятна корректируется путем перемещения бесконтактной линзы (обычно используют линзу до 20 диоптрий). Разрыв отграничивается 2-3 рядами лазеркоагулятов (рис. 2). При использовании любого вида лазера необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения центральной зоны сетчатки.
• Криоретинопексия. Обычно проводится под субконъюнктивальной или проводниковой анестезией. Если разрыв сетчатки располагается позади экватора, с целью доступа к целевой зоне рекомендуется провести небольшой разрез конъюнктивы. Используется векорасширитель. Наконечник криозонда должен быть выдвинут за резиновую манжету.
Перед процедурой проводится очистка наконечника (в течение 10 с при температуре -25 °C, повторно через 1 мин). Устанавливается температура воздействия (обычно -85 °C). Перед использованием необходимо протестировать работу прибора, активировав наконечник в стерильной воде в течение 10 с. За это время на конце криозонда должен образоваться шар диаметром 5 мм.
Под непрямой бинокулярной офтальмоскопией производится вдавление наконечником склеры в проекции зоны патологических изменений сетчатки. Педаль удерживается до выраженного побеления сетчатки. Очень важно не убирать наконечник от зоны воздействия до полного размораживания (2-3 с). Необходимо следить за правильной ориентацией наконечника, чтобы избежать ошибочного вдавления рукояткой.
Разрыв сетчатки блокируют одним рядом криоаппликаций, в большинстве случаев достаточно 1 или 2 аппликаций на разрыв. После проведения операции накладывается асептическая повязка, назначаются пероральные анальгетики.
• В течение недели после лечения пациенту следует избегать интенсивных физических нагрузок до формирования достаточной адгезии (рис. 3). Повторный осмотр проводится через 1-2 нед.
Рисунок 3. Пигментация и хориоидальная атрофия, развившиеся после профилактической криотерапии нескольких разрывов сетчатки
