а) Патогенез. Распространенность регматогенной отслойки сетчатки составляет 1 на 10 000 человек в год, в 10% случаев заболевание двустороннее. Регматогенная отслойка сетчатки характеризуется наличием разрыва сетчатки, через который вследствие витреоретинальной тракции происходит поступление жидкости под сетчатку из стекловидного тела, что отделяет нейроэпителий от пигментного эпителия.
При отсутствии достаточной тракции сетчатки со стороны стекловидного тела и сохранении его структуры сетчатка не отслаивается даже при наличии ее разрыва. Более 40% диагностированных отслоек сетчатки развиваются в глазах с миопией, при этом риск отслойки повышается со степенью миопии.
К развитию отслойки сетчатки предрасполагают часто встречающиеся при миопии дегенерации стекловидного тела, ЗОСТ, регматогенные дегенерации сетчатки, такие как решетчатая, по типу «следа улитки». В глазах с миопией высокой степени повышается риск развития отслойки сетчатки вследствие округлых дефектов сетчатки на фоне хориоретинальной атрофии, а также макулярного разрыва.
Выпадение стекловидного тела при хирургии катаракты и лазерная капсулотомия также повышают риск развития отслойки сетчатки в глазах с миопией высокой степени.
NB! Пациент с симптоматическим разрывом сетчатки, ассоциированным с острой ЗОСТ, находится в группе риска развития отслойки сетчатки и нуждается в немедленном лечении.
б) Выявление разрыва сетчатки:
• Локализация разрывов в глазах с отслойкой сетчатки (приблизительно): 60% — в верхневисочном квадранте, 15% — в верхненосовом, 15% — в нижневисочном, 10% — в нижненосовом. Верхневисочный квадрант необходимо осматривать особенно тщательно, в том числе в случаях трудностей с обнаружением разрыва. Следует также помнить, что у 50% пациентов имеется более одного разрыва, причем в большинстве случаев разрывы локализуются в пределах 90° друг от друга.
• Конфигурация субретинальной жидкости. Распространение СРЖ определяется гравитацией, анатомическими препятствиями (зубчатая линия и ДЗН) и локализацией разрыва. Если разрыв расположен в верхней половине глазного дна, СРЖ сначала распространяется вниз на стороне разрыва, а затем вверх по противоположной стороне, поэтому локализацию разрыва можно предположить по конфигурации отслойки сетчатки.
• Модифицированные правила Линкоффа.
• Плоская нижняя отслойка сетчатки, более высокая с височной стороны, указывает на разрыв в нижневисочном квадранте (рис. 1A).
Рисунок 1. Распространение субретинальной жидкости в зависимости от локализации первичного разрыва сетчатки
• Первичный разрыв в точке «6 ч» приведет к нижней отслойке, имеющей одинаковую высоту с обеих сторон (рис. 1B).
• Буллезная нижняя отслойка, как правило, связана с разрывом, расположенным выше горизонтального меридиана (рис. 1C).
• Если разрыв расположен в верхненосовом квадранте, СРЖ обходит вокруг ДЗН и поднимается с височной стороны, пока не достигнет уровня разрыва (рис. 1D).
• Субтотальная отслойка с клиновидным участком прилежащей сетчатки в верхнем отделе указывает на периферический разрыв вблизи границы отслойки, расположенной в более высоком меридиане (рис. 1E).
• Если отслойка пересекает вертикальный меридиан в верхней половине глазного дна, первичный разрыв расположен вблизи точки «12 ч», на стороне, где СРЖ опускается ниже (рис. 1F).
в) Симптомы. Классические симптомы — предвестники регматогенной отслойки сетчатки отмечаются у 60% пациентов и включают «вспышки молнии» (фотопсии), плавающие помутнения, ассоциированные с острой ЗОСТ. Через некоторое время пациент замечает относительный дефект поля зрения на периферии в виде завесы, который прогрессирует по площади, приводя к снижению центрального зрения. У некоторых пациентов выраженность жалоб может варьировать в течение дня.
Снижение выраженности дефекта поля зрения по утрам может быть связано со спонтанной резорбцией субретинальной жидкости в период покоя ночью. Дефект поля зрения снизу пациент обычно замечает раньше, чем ограничение поля зрения в верхнем отделе. Квадрант, в котором пациент впервые заметил ограничение поля зрения, имеет значение при локализации разрыва (разрыв следует искать в противоположном квадранте). Локализация фотопсий не имеет значения для выявления первичного разрыва.
Нарушение центрального зрения может быть связано с отслоением фовеа субретинальной жидкостью или с нависанием высокой отслойки, заслоняющей зрительную ось.
• ВГД обычно снижено в среднем на 5 мм рт. ст. по сравнению с парным глазом. Значительное снижение ВГД может указывать на сопутствующую отслойку хориоидеи. Повышение ВГД характерно для синдрома Шварца-Мацуо, при котором регматогенной отслойке сетчатки сопутствует умеренный передний увеит. Такая картина может отмечаться в том числе на фоне диализа сетчатки вследствие тупой травмы глаза, чаще у молодых людей.
В ряде случаев за клетки водянистой влаги принимают взвесь наружных сегментов фоторецепторов. Они могут нарушать отток водянистой влаги через трабекулу. После прилегания сетчатки обычно отмечается нормализация ВГД и исчезновение взвеси клеток во внутриглазной жидкости.
• Слабовыраженный ирит встречается часто и должен быть дифференцирован от синдрома Шварца-Мацуо (см. выше). Иногда ирит может быть настолько выраженным, что приводит к образованию задних синехий и затруднению осмотра глазного дна.
• «Табачная пыль», состоящая из пигментных клеток, обычно наблюдается в передних отделах стекловидного тела (рис. 2). Также возможна взвесь элементов крови и воспалительных клеток.
Рисунок 2. «Табачная пыль» в передних отделах стекловидного тела
• Разрывы сетчатки выглядят как дефекты сетчатки красного цвета из-за контраста между цветом сетчатки и подлежащей хориоидеи (см. рис. ниже). При слабой пигментации глазного дна (например, при миопии высокой степени) цветовой контраст не очень выражен, что затрудняет выявление небольших разрывов.
Разрывы сетчатки: (А) крупный U-образный разрыв; (B) разрыв «с крышечкой» (стрелка); (C) атрофический дырчатый разрыв (стрелка) с субретинальной жидкостью; (D) диализ сетчатки (головки стрелок); (E) гигантский разрыв сетчатки; (F) прикрепление стекловидного тела к переднему краю гигантского разрыва
• Изменения сетчатки зависят от давности отслойки и наличия или отсутствия пролиферативной витреоретинопатии.
2. Свежая отслойка сетчатки:
• Отслоенная сетчатка имеет выпуклую конфигурацию, волнистую поверхность и теряет прозрачность вследствие интраретинального отека (рис. 3). Хориоидальный рисунок под отслоенной сетчаткой не определяется, а ретинальные сосуды кажутся более темными.
Рисунок 3. Свежая отслойка сетчатки: (А) отслойка сетчатки на периферии в височной половине без вовлечения макулы; (B) верхняя буллезная отслойка с гигантским разрывом; (C) типичный волнистый рельеф отслоенной сетчатки, область макулы отслоена; (D) макулярный разрыв, окруженный плоской отслойкой сетчатки (стрелки) в области заднего полюса
• СРЖ распространяется до зубчатой линии, за исключением редких случаев отслойки вследствие макулярного разрыва, когда распространение СРЖ ограничивается задним полюсом (рис. 3).
• Макулярный псевдоразрыв. Вследствие физиологического истончения сетчатки в фовеа нередко при отслойке центральной области создается впечатление макулярного разрыва. Такой псевдоразрыв важно не спутать с истинным разрывом, который может быть причиной отслойки сетчатки в глазах с миопией высокой степени или вследствие тупой травмы глаза.
• В-сканирующая ультрасонография позволяет визуализировать высокую подвижность сетчатки и стекловидного тела.
3. Длительно существующая отслойка сетчатки:
• Атрофические изменения отслоенной сетчатки приводят к ее истончению, что следует дифференцировать от ретиношизиса.
• Интраретинальные кисты могут формироваться при давности отслойки не менее года (рис. 4). После прилегания сетчатки они обычно исчезают.
Рисунок 4. Длительно существующая отслойка сетчатки: (А) ретинальные кисты; (B) множественные кисты при длительно существующей тотальной отслойке сетчатки (широкопольное изображение в бескрасном фильтре); (C) В-сканирующая ультрасонография кист; (D) демаркационная линия, отграничивающая отслойку сетчатки в нижнем отделе
• Субретинальные демаркационные линии (отметки уровня жидкости) обусловлены пролиферацией клеток пигментного эпителия на границе отслоенной и прилежащей сетчатки, обычно формируются через 3 мес. после возникновения отслойки (рис. 4). Сначала линии пигментированы, однако со временем пигментация уменьшается. Демаркационные линии представляют собой участки более прочного прикрепления сетчатки, хотя не являются абсолютным препятствием для распространения СРЖ.
4. Пролиферативная витреоретинопатия. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) проявляется формированием эпиретинальных и субретинальных мембран, сокращение которых приводит к тангенциальной тракции сетчатки и образованию фиксированных ретинальных складок (рис. 5). Развитие ПВР характерно после неуспешной операции по поводу отслойки сетчатки либо проникающего ранения глаза, а также встречается в случаях первичной отслойки сетчатки.
Рисунок 5. Развитие пролиферативной витреоретинопатии: (А) выраженное разжижение стекловидного тела; (B) тотальная отслойка сетчатки без ПВР; (C) сморщенное и уплотненное стекловидное тело с прикреплением в области экватора; (D) начальная ПВР с подтянутым кпереди стекловидным телом и циркулярной складкой сетчатки в области экватора; (Д) выраженная ПВР с воронкообразной отслойкой сетчатки, фиксированной спереди плотными мембранами стекловидного тела
Основными характеристиками данного состояния являются фиксированные складки сетчатки, уменьшение ее подвижности при движениях глаза и склеральном вдавлении. Принята следующая классификация ПВР по стадиям, однако последовательное прогрессирование процесса от одной стадии к другой отмечается не всегда.
• Стадия А (минимальная) характеризуется диффузным помутнением и «табачной пылью» в стекловидном теле. В нижних отделах на поверхности сетчатки возможны глыбки пигмента. Подобные изменения могут сопутствовать отслойке сетчатки, однако особенно выражены при начальной ПВР.
• Стадия В (умеренная) характеризуется сморщиванием внутренней поверхности сетчатки, извитостью ретинальных сосудов, уменьшением подвижности стекловидного тела, завернутыми краями разрывов и снижением эластичности сетчатки (рис. 6). Эпиретинальные мембраны, вызывающие данные изменения, клинически не выявляются.
Рисунок 6. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР): (А) начальные складки сетчатки малого размера; (B) стадия В — завернутые края разрыва сетчатки; (C) стадия С — разрыв в верхневисочном секторе; (D) стадия С — выраженные складки сетчатки, образующие фигуру звезды
• Стадия С (выраженная) характеризуется ригидностью сетчатки, наличием складок всей толщины сетчатки (часто формирующих фигуру звезды) с выраженным уплотнением и тяжами стекловидного тела (рис. 6). Изменения могут развиваться как в переднем, так и в заднем отделах. Границей между ними является экватор глазного яблока. Выраженность пролиферации определяют по количеству часовых меридианов, соответствующих вовлеченным участкам сетчатки, необязательно непрерывным.
• Выраженная ПВР характеризуется грубым снижением подвижности сетчатки с ее сморщиванием и характерной воронкообразной формой отслойки (см. рис. 5).
е) Дифференциальная диагностика. Тракционная и экссудативная отслойки сетчатки описываются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Дегенеративный ретиношизис.
2. Отслойка хориоидеи. Причинами отслойки хориоидеи (цилиохориоидальной или хориоидальной эффузии) являются гипотония, особенно вследствие дренирующих операций по поводу глаукомы, прием сульфаниламидных препаратов, таких как ацетазоламид и топирамид, увеиты, задние склериты, опухоли хориоидеи и циклодиализ, ассоциированный с травмой или хирургией глаза. Иногда отслойка хориоидеи развивается вторично по отношению к отслойке сетчатки. Идиопатические случаи обычно обозначаются как синдром увеальной эффузии.
• Жалобы. Фотопсии и плавающие помутнения отсутствуют, так как нет витреоретинальной тракции. Дефект поля зрения становится заметным при распространенной отслойке хориоидеи.
• Симптомы:
о В случае наличия отслойки цилиарного тела ВГД снижено.
о При обширной отслойке хориоидеи возможно формирование незрачкового блока, закрытие угла передней камеры, уменьшение глубины передней камеры.
о На глазном дне выявляются участки элевации коричневатого цвета с гладкой поверхностью и относительно неподвижные (рис. 7). Нередко видны четыре пузыря отслоенной хориоидеи. Высота элеваций с носовой и височной сторон максимальная.
Рисунок 7. Отслойка хориоидеи: (А) вследствие гипотонии; (B) изображение В-сканирования, визуализирующее ограничение распространения СРЖ кзади от вортикозных вен
о Высокие «целующиеся» пузыри отслойки хориоидеи могут закрывать глазной полюс.
о Отслойка хориоидеи обычно не распространяется кзади от экватора вследствие прочной фиксации в местах выхода вортикозных вен через склеральные каналы (рис. 7). Однако в отличие от отслойки сетчатки, отслойка хориоидеи может распространяться кпереди от зубчатой линии.
• Лечение зависит от причины отслойки. В некоторых случаях возможно дренирование через несквозное склеротомическое отверстие.
3. Синдром увеальной эффузии. Синдром увеальной эффузии — редкое идиопатическое, чаще двустороннее заболевание, которое встречается преимущественно у мужчин среднего возраста с гиперметропией, но может быть сопряжено с нанофтальмом. Вероятной причиной является нарушение оттока жидкости из сосудистой оболочки через склеру из-за аномалий ее толщины или структуры либо через вортикозные вены.
• Симптомы:
о Признаки воспаления незначительные или отсутствуют.
о Нередко у пациента вскоре после появления цилиохориоидальной выявляется экссудативная отслойка сетчатки.
о После разрешения отслойки нередко появляются характерные остаточные изменения пигментного эпителия в виде пятен леопарда вследствие высокого содержания белка в СРЖ.
• Дифференциальная диагностика должна проводиться с отслойкой хориоидеи вследствие других причин, хориоидальным кровоизлиянием, кольцевой меланомой переднего отдела сосудистой оболочки глаза.
• Лечение может включать склерэктомию, особенно при нанофтальме.
ж) Хирургическое лечение:
1. Показания для неотложного вмешательства. В большинстве случаев остро возникшая симптоматическая отслойка сетчатки требует немедленного хирургического лечения, особенно если макула не вовлечена (рис. 8). Иными факторами, определяющими планирование операции в ближайшее время, являются верхняя локализация или крупный размер разрыва, предрасполагающие к быстрому распространению СРЖ, а также выраженное разжижение стекловидного тела в глазах с миопией высокой степени.
Рисунок 8. Отслойка сетчатки в верхневисочном секторе с угрозой вовлечения макулы — показание для немедленного хирургического вмешательства
Пациенты со свежим массивным гемоф-тальмом, затрудняющим визуализацию глазного дна, также нуждаются в скорейшем хирургическом вмешательстве при условии выявления отслойки сетчатки с помощью В-сканирования. При планировании неотложной операции пациенту следует воздержаться от приема пищи и жидкости. Кроме того, пациенту следует воздержаться от физической активности и лечь так, чтобы голова находилась в положении, при котором разрыв сетчатки находится максимально низко, что способствует уменьшению объема СРЖ и облегчает хирургическое вмешательство.
NB! При свежей прогрессирующей отслойке сетчатки без вовлечения макулы рекомендуется немедленное хирургическое вмешательство.
2. Пневморетинопексия. Пневморетинопексия (рис. 9) — это операция, предполагающая введение в стекловидное тело расширяющегося газа в сочетании с крио- или лазерной коагуляцией, с целью блокирования разрыва и обеспечения прилегания сетчатки без склерального пломбирования. Возможно проведение пневморетинопексии в амбулаторных условиях.
Рисунок 9. Пневморетинопексия: (А) криотерапия; (B) введение газа; (C) газ блокирует разрыв, сетчатка прилежит; (D) газ абсорбировался
Чаще используют офтальмологические газы гексафторид серы (SF ) или длительно рассасывающийся перфторпропан (C3F8) (рис. 10). Преимущества пневморетинопексии — небольшая инвазивность и возможность выполнения вне стационара. Однако частота успешного прилегания сетчатки ниже, чем при стандартном пломбировании. Пневморетинопексию обычно используют в случаях неосложненной отслойки сетчатки с небольшим разрывом или группой разрывов в пределах двух часовых меридианов, расположенных на периферии в верхних двух третях глазного дна.
Рисунок 10. Пневморетинопексия: (А) пузырь воздуха в витреальной полости (видно отражение ДЗН); (B) «икринки» вследствие фрагментации пузыря газа
3. Принципы склерального пломбирования. Склеральное пломбирование, иногда называемое традиционной хирургией отслойки сетчатки с внешним доступом, в противоположность витрэктомии pars plana — это хирургическая операция, при которой к склере подшивают пломбировочный материал (эксплант), создающий вдавление, направленное внутрь глаза (вал вдавления) (рис. 11). Цель операции — блокировать разрывы сетчатки путем сближения пигментного эпителия с нейросенсорной сетчаткой и уменьшить тракцию в местах витреоретинального прикрепления.
Рисунок 11. Склеральное пломбирование (широкопольные снимки): (А) вал вдавления вследствие радиальной пломбы; (B) вал вдавления вследствие экваториальной пломбы
Склеральное пломбирование является методом выбора в случае посттравматического диализа сетчатки.
• Экспланты состоят из мягкого или твердого силикона. Для оптимального блокирования разрыв должен располагаться на валу вдавления с запасом в 2 мм до его края. Кроме того, вал вдавления должен захватывать область основания стекловидного тела кпереди от разрыва во избежание попадания жидкости под сетчатку кпереди от пломбы. Размеры разрыва оценивают, сравнивая с диаметром ДЗН.
• Конфигурация пломбы. Пломба может быть радиальной, циркулярной, секторальной или кольцевой в зависимости от размера, конфигурации и количества разрывов.
Техника склерального пломбирования. Проводят разрез конъюнктивы (перитомию) для обеспечения доступа, локализацию проекции разрыва на склеру (рис. 12). Эксплант необходимого размера правильно ориентируют и подшивают к склере. Проверяют положение пломбы по отношению к разрыву (рис. 12).
Рисунок 12. Техника склерального пломбирования: (А) отмечают на склере локализацию разрыва сетчатки; (B) наложение шва и предварительная разметка второго шва калипером; (C) склеральный матрасный шов; (D) фиксация пломбировочного материала швом
4. Дренирование субретинальной жидкости. Дренирование СРЖ через склеру (D-ACE: Drainage-Air-Cryotherapy-Explant) — хирургическая техника, которая используется многими хирургами с целью обеспечения прилегания сетчатки при наличии значительного объема СРЖ. Однако выпускание СРЖ сопряжено с риском осложнений, включая перфорацию сетчатки, вставление сетчатки в место дренирования, кровотечение из сосудов хориоидеи (рис. 13).
Рисунок 13. Дренирование субретинальной жидкости во время склерального пломбирования: (А) наложен циркулярный эксплант, однако он не фиксирован к склере, (выпускание СРЖ через отверстие в склере может быть форсировано легким давлением на глазное яблоко по направлению к склеростомии); (B) вставление сетчатки в место дренирования; (C) субретинальное кровоизлияние; (D) ультразвуковая картина субретинального кровоизлияния
5. Осложнения склерального пломбирования:
• Диплопия в связи с механическим воздействием пломбы встречается довольно часто. Обычно жалобы на диплопию исчезают самостоятельно, в редких случаях требуется специальное лечение.
• Кистозный макулярный отек встречается в 25% случаев, обычно поддается терапии. Другие осложнения со стороны макулы, такие как эпиретинальная мембрана (около 15% случаев), персистирование субфовеальной жидкости, нарушение структуры нейроэпителия в фовеа, более характерны для отслойки сетчатки с вовлечением макулы.
• Ишемия переднего отдела глаза вследствие нарушения кровотока более характерна для циркулярного пломбирования. Предрасполагающими факторами являются системные патологические состояния, такие как серповидноклеточная анемия.
• Интрузия, экструзия, инфицирование пломбировочного материала обычно требуют удаления пломбы с последующей терапией антибиотиками при наличии показаний (рис. 14).
• Повышение ВГД возможно в раннем послеоперационном периоде. Обычно офтальмотонус быстро нормализуется. В ряде случаев офтальмогипертензия может персистировать, возможно закрытие УПК.
• Отслойка хориоидеи обычно прилегает самостоятельно на фоне резорбции отека склеры и восстановления функции вортикозных вен.
• Причины неудач хирургического вмешательства:
о Пропущенные разрывы. Хирург должен внимательно осмотреть сетчатку для выявления множественных разрывов, особенно если конфигурация отслойки не соответствует локализации выявленного разрыва.
о Ошибочные размер, положение и вдавление склеральной пломбы (рис. 15). В таком случае показаны замена или смещение экспланта. При недостаточной высоте вала давления возможно дренирование СРЖ или интравитреальное введение газа. В сложных клинических случаях показано проведение витрэктомии pars plana. «Рыбий рот» — широкое раскрытие разрыва (обычно крупного верхнего экваториального U-образного разрыва при буллезной отслойке сетчатки) после пришивания склеральной пломбы. Это состояние требует дополнительного пломбирования (рис. 16).
Рисунок 15. Оперативное вмешательство при свежей отслойке сетчатки в верхневисочном отделе и причины неудач: (А) до пломбирования; (B) удачный исход операции; (C) разрыв не блокирован из-за маленького размера пломбы; (D) разрыв блокирован из-за неправильного позиционирования пломбы
Рисунок 16. (А) Зияние U-образного разрыва в виде рыбьего рта и формирование радиальной складки сетчатки; (B) сетчатка прилежит после подшивания радиальной пломбы
о Пролиферативная витреоретинопатия является наиболее распространенной причиной неудачи пломбирования в отдаленном периоде. Тракции вследствие ПВР приводят к образованию новых и разблокированию старых разрывов сетчатки. Проявляется рецидивом отслойки сетчатки через несколько недель после первой операции.
о Помимо ПВР, причинами разблокирования разрыва сетчатки могут быть недостаточные криотерапия или высота вала вдавления. Иногда это отмечается на фоне естественного уменьшения высоты вала вдавления со временем или после операции удаления пломбировочного материала.
NB! Три основные причины неудач при операции по поводу отслойки сетчатки: пролиферативная витреоретинопатия, неблокирование хотя бы одного из имеющихся разрывов, формирование новых разрывов.
6. Витрэктомия pars plana. Витрэктомия pars plana описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
