Хориоидеремия - причины, клиника, диагностика и лечение
а) Симптомы и клиника. Хориоидеремия — Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией пигментного эпителия сетчатки и слоя хориокапилляров. У мужчин заболевание обычно манифестирует в раннем детстве ночной слепотой и прогрессирующими дефектами поля зрения, но центральное зрение обычно сохраняется до поздних стадий заболевания.
В результате продольного исследования выявлено медленное снижение остроты зрения и хорошая сохранность центрального зрения до седьмого десятилетия жизни. Отмечена выраженная вариабельность клинических проявлений. У женщин-носителей, обычно не предъявлявших жалоб, на периферии сетчатки выявлялась обширная слабо выраженная атрофия пигментного эпителия и гранулярные отложения пигмента. Случаи, сопровождающиеся глухотой, гипопитуитаризмом и умственной отсталостью, вероятно, вызваны дефектами смежных генов.
У больных мальчиков заболевание обычно манифестирует в возрасте 5-10 лет ночной слепотой и близорукостью легкой степени. На глазном дне первыми проявлениями являются легкая атрофия пигментного эпителия и пигментация экваториальной сетчатки; такая картина может быть ошибочно принята за пигментный ретинит. По мере прогрессирования заболевания развиваются очаги атрофии пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярного слоя, хорошо заметные при флюоресцентной ангиографии и исследовании аутофлюоресценции.
Они сливаются и образуют обширную зону атрофии экваториальной сетчатки, которая распространяется на периферические и центральные отделы сетчатки; до поздних стадий заболевания макула остается интактной.
При периметрии на ранних стадиях выявляются мелкие скотомы средней периферии, соответствующие зонам атрофии. По мере прогрессирования заболевания развивается выраженное сужение полей зрения, часто с сохранением островкового поля зрения на крайней периферии.
При гистологическом исследовании глаз на ранних стадиях заболевания выявляется выраженная дегенерация наружных слоев сетчатки, утрата пигментного эпителия, мембраны Бруха и хориокапиллярного слоя. Биохимические исследования выявили снижение содержания интерфоторецепторного ретинол-связывающего белка (interphotoreceptor retinal binding protein — IRBP) и повышенные уровни цАМФ в пигментном эпителии сетчатки и сосудистой оболочке. Эти изменения, если они типичны, могут ограничивать проводимые исследования ген-замещающей терапии.
б) Электрофизиология хориоидеремии. Уже на ранней стадии заболевания выявляются выраженные изменения электроретинограммы, которая может не регистрироваться. При сохраненной ЭРГ отмечается снижение амплитуды ответов колбочек и палочек. Изменения латентности не столь выражены, они могут развиваться позже по мере прогрессирования заболевания.
в) Женщины-гетерозиготы. Большинство женщин-носителей не предъявляют жалоб, но у них выявляется характерная картина глазного дна. ЭОГ и ЭРГ обычно не изменены. Иногда в старости у гетерозигот может развиться никталопия и более обширная атрофия с аномалиями ЭРГ, а при психофизиологических исследованиях — повышение порогов чувствительности палочек. В настоящее время возможно выполнение молекулярной генетической диагностики.
г) Молекулярная генетика и патогенез. Ген хориоидеремии (СНМ) картирован на Xq21, идентифицировано множество его мутаций. Описана интронная мутация СНМ, удаленная от соединений экзон-интрон, формирующая сильный акцепторный сплайс-сайт, что приводит к включению скрытого экзона в мРНК СНМ. Скрининг на последовательность нитронов при диагностике мутаций по поводу наследственных дистрофий сетчатки часто не проводится, это позволяет предположить, что значительная часть патогенных вариантов остается недиагностированной.
СНМ широко экспрессируется, продукт этого гена — Rab-эскортный протеин (REP)-1, участвует в посттрансляционной липидной модификации и последующей маркировке и транспорте к мембранам Rab-протеинов, малых ГТФаз, играющих ключевую роль во внутриклеточном транспорте.
Носитель хориоидеремии.
Зоны депигментации и скопления гранул пигмента на периферии сетчатки.
