Синдром Гольдмана-Фавра и синдром усиления S-колбочек
а) Клинические проявления и электрофизиология. Синдром Гольдмана-Фавра — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуемое постепенным ухудшением зрения, ночной слепотой с ликвификацией стекловидного тела, макулярным ретиношизисом и атрофией и пигментацией периферического ПЭС. Также могут развиваться периферический ретиношизис и катаракта. Прогрессирующая дистрофия сетчатки приводит к обширным дефектам поля зрения и снижению центрального зрения различной степени.
При флюоресцентной ангиографии могут выявляться признаки обструкции периферических капилляров и просачивания жидкости из сосудов. На ЭРГ фиксируются выраженные изменения, или же она не регистрируется вовсе. По данным спектральной электрорети-нографии при синдроме Гольдмана-Фавра продемонстрировано, что S-колбочки страдают в меньшей степени, чем колбочки, чувствительные к средней области спектра.
Синдром Гольдмана-Фавра и синдром усиления S-колбочек (enhanced S-cone syndrome, ESCS) перекрывают друг друга; при последнем заболевании палочки отсутствуют, но отмечается увеличение числа колбочек, в основном, чувствительных к коротковолновой части спектра. Обычно заболевание манифестирует ночной слепотой, в области fovea выявляется ретиношизис/кисты.
Поскольку при обоих заболеваниях идентифицированы мутации NR2E3, вероятно, синдром Гольдмана-Фавра является тяжелым вариантом синдрома усиления S-колбочек. Хотя изменения в макулярной области могут быть одинаковыми, изменения стекловидного тела, периферическая ретинопатия, аномалии ЭРГ и механизм наследования помогают дифференцировать это состояние от Х-сцепленного ювенильного ретиношизиса и наследственных форм изолированного фовеолярного ретиношизиса.
При синдроме усиления S-колбочек характерные нумулярные пигментные отложения появляются на уровне пигментного эпителия, а не интраретинально, и склонны возникать вблизи аркад. Несмотря на характерный вид, такая картина часто ошибочно принимается за пигментный ретинит. При синдроме усиления S-колбочек диагноз ставится на основании результатов ЭРГ. Палочковая скотопическая ЭРГ при стимуляции тусклой вспышкой (DA 0,01) не регистрируется.
Ответы на стимуляцию вспышкой одинаковой яркости в фотопических (LA 3,0) и скотопических (DA 3,0) условиях имеют одинаковую сглаженную форму и очень замедлены. Кроме этого, амплитуда ритмической ЭРГ 30 Гц, значение которой в норме находится между значениями амплитуд а- и b-волн ЭРГ LA 3,0, при этом заболевании обычно меньше амплитуды фотопической а-волны.
б) Молекулярная генетика и патогенез. При синдроме усиления S-колбочек и синдроме Гольдмана-Фавра идентифицированы мутации NR2E3 (кодирующего фактор транскрипции); считается, что ген определяет путь развития колбочки. При синдроме усиления S-колбочек наблюдается увеличение количества S-колбочек выше нормы, мутация NR2E3, как представляется, вызывает нарушение дифференцировки колбочек, и, вероятно, определяет «по умолчанию» S-колбочковый путь развития, вследствие чего нарушается соотношение колбочек разных подтипов.
Небольшое количество колбочек экспрессируют одновременно L-/M- и S-опсины.
в) Лечение. В настоящее время специфическая терапия большинства наследственных заболеваний сетчатки не разработана. Тем не менее, важное значение имеет точная диагностика на ранней стадии с целью получения точного прогноза и обоснованного генетического консультирования. Составлению прогноза и генетическому консультированию часто способствует молекулярная генетическая диагностика.
Также очень важны обеспечение необходимой очковой коррекции, помощь при слабовидении и образовательная поддержка. Светобоязнь также может быть очень выражена, особенно при синдромах дисфункции колбочек, в таких случаях могут оказаться полезными затененные очки или контактные линзы, повышающие комфорт и улучшающие зрительные функции. По поводу макулярного отека и фовеального ретиношизиса проводится терапия местными или пероральными ингибиторами карбоангидразы.
г) Резюме. Наследственные заболевания сетчатки — частая причина слепоты у детей, в настоящее время в большинстве случаев специфическое лечение этих заболеваний отсутствует. Успехи в молекулярной биологии позволили идентифицировать многие патогенные генетические мутации, и, вероятно, через несколько лет будут установлены молекулярные механизмы развития большинства из этих заболеваний. Это первый этап в понимании механизмов гибели фоторецепторов.
В настоящее время на животных моделях и в ходе отдельных клинических исследований на людях разрабатываются методики продления срока жизни фоторецепторов и улучшения их функции, применяются экзогенные факторы роста, фармакологические вмешательства, генная терапия и методики с применением стволовых клеток. С другой стороны, разрабатываются и ретинальные импланты и проводятся их клинические испытания при далеко зашедших дистрофиях.
Результаты проводимых разнонаправленных исследований внушают сдержанный оптимизм и позволяют надеяться, что в ближайшем будущем удастся разработать эффективные методики лечения различных форм наследственных заболеваний сетчатки.
Синдром усиления S-колбочек:
(А) В начале заболевания на уровне пигментного эпителия сетчатки видны белые точки, которые более заметны при оценке аутофлюоресценции (Б).
Синдром усиления S-колбочек:
(А) В заднем полюсе видны типичные скопления пигмента (в том числе нумулярная пигментация) и макулярная атрофия (далекозашедшее заболевание).
(Б, В) При оптической когерентной томографии выявляются двусторонние фовеолярные кисты.
Синдром усиления S-колбочек.
Палочковая ЭРГ (DA 0,01) не регистрируется, что соответствует данным об отсутствии палочек при этом заболевании.
Однако отмечаются два основных диагностических признака — это, во-первых, одинаковая форма волны фотопической (LA 3,0) и скотопической (DA 3,0) ЭРГ в ответ на один и тот же стимул,
в обоих случаях регистрируется сглаженная значительно замедленная волна, и, во-вторых, амплитуда значительно замедленной ритмической ЭРГ 30 Гц меньше амплитуды фотопической a-волны.
У здоровых индивидов значение амплитуды ритмической ЭРГ 30 Гц всегда находится между значениями амплитуды фотопической a-волны и фотопической b-волны.
Обратите внимание на значительно замедленную паттерн-ЭРГ (PERG), эти изменения часто наблюдаются в тех случаях заболевания, когда паттерн-ЭРГ удается зарегистрировать,
а также указывают на повышенную чувствительность к стимуляции светом коротковолнового диапазона, выявленную при записи специальной S-колбочковой ЭРГ (5 мс синий стимул на ярком оранжевом фоне).
У здоровых людей S-колбочковая ЭРГ состоит из двух компонентов: поздний специфический S-колбочковый компонент на 50 мс и L-/M-колбочковый компонент на 30 мс.
У пациентов с этой патологией ранний компонент отсутствует, поздний компонент усилен.
