Физиологическая ЗОСТ обычно развивается постепенно, в течение длительного периода времени, вызывая полное отделение стекловидного тела от макулярной зоны и диска зрительного нерва (полная ЗОСТ).
Если сохраняется адгезия стекловидного тела в центре макулярной зоны, то имеет место аномальная ЗОСТ, которая может предшествовать целому ряду макулярных изменений.
Международная экспертная исследовательская группа по витреомакулярной тракции (the International Vitreomacular Traction Study Group) не так давно опубликовала новую классификацию заболеваний витреомакулярного интерфейса, основанную главным образом на данных ОКТ, созданную с целью унификации используемой ранее терминологии.
• Витреомакулярная адгезия (ВМА) определяется при наличии остаточного крепления стекловидного тела в радиусе 3 мм от центра макулы и отделения стекловидного тела в области перифовеа.
В большинстве случаев это состояние является стадией развития ЗОСТ и может не повлечь за собой никаких патологических последствий. На данной стадии нет искажения контура фовеа или каких-либо вторичных изменений сетчатки. Диагноз фокальной ВМА ставится при наличии области прикрепления диаметром ≤1500 мкм, обширная ВМА >1500 мкм.
• Витреомакулярная тракция (ВМТ) определяется при наличии ретинальных изменений на ОКТ и верифицированной перифовеальной ЗОСТ (внутри 3-миллиметровой зоны). Может определяться нарушение контура фовеа и/или другие структурные изменения сетчатки. Фокальная и обширная ВМТ определяются по тому же принципу, что и ВМА (рис. А). Сопутствующая ВМТ возникает вследствие других заболеваний макулы, например ВМД, окклюзии ретинальных вен, диабетической ретинопатии.
Витреомакулярная тракция (ВМТ): (А) ОКТ, начальная ВМТ; (B) ОКТ, сквозной макулярный разрыв, сквозной дефект всех слоев сетчатки, преретинально небольшая крышечка
Развитие изолированной ВМТ не связано с другой макулярной патологией.
• Сквозной макулярный разрыв — поражение фовеа, характеризующееся разрывом всех слоев сетчатки от внутренней пограничной мембраны до РПЭ. В зависимости от размера выделяют мелкие (<250 мкм), средние (от >250 до <400 мкм) или крупные (>400 мкм) разрывы (рис. B). Также следует указывать состояние стекловидного тела (с ВМТ или без ВМТ) и наличие идентифицируемой причины разрыва (например, травмы).
• Ламеллярный макулярный разрыв — дефект части внутренней сетчатки в зоне фовеа с сохранением неповрежденного фоторецепторного слоя. Патогенез этого состояния полностью не определен. Считается, что он может развиться вследствие аномальной ЗОСТ, фовеальной псевдокисты или представлять собой абортивное развитие сквозного макулярного разрыва. Классически ламеллярный разрыв описан как следствие КМО.
• Макулярный псевдоразрыв офтальмоскопически имитирует сквозной макулярный разрыв. Связан с деформацией перифовеальной сетчатки при ЭРМ и определяется при наличии центрального дефекта в мембране. Присутствует почти нормальная толщина фовеа без потери ретинальной ткани. Может определяться ВМТ.
• Эпиретинальная мембрана (ЭРМ). Классификация IVTS не включает описание ЭРМ, хотя она определяется в большинстве глаз с обширной ВМТ. Остатки стекловидного тела на поверхности сетчатки после ЗОСТ способствуют развитию идиопатической ЭРМ.
а) Диагностика:
• Жалобы при ВМТ включают снижение зрения, метаморфопсии, фотопсии и микропсии. Жалобы обычно менее выражены при ламеллярных разрывах и псевдоразрывах и отсутствуют при ВМА.
• Клинические признаки при ВМТ могут включать изменения ретинального интрефейса — утолщение поверхности сетчатки, складки и деформацию, развитие фовеальных псевдокист, КМО, макулярный шизис или отслойку, капилярный ликедж (повышенную проницаемость капилляров) (см. рис. A). Граница прикрепленного стекловидного тела может быть видна в виде беловатой полосы или отблеска. Офтальмоскопически изменения могут быть незаметными.
Ламеллярные разрывы и псевдоразрывы могут визуализироваться в виде отдельных красноватых овальных или круглых пятен в зоне фовеа.
• ОКТ — наиболее информативный метод обследования для постановки данного диагноза.
б) Лечение. Лечение сквозного макулярного разрыва и ЭРМ рассматривается в отдельных разделах выше.
• Наблюдение. Спонтанное отделение стекловидного тела происходит у части пациентов с ВМТ и более вероятно в легких случаях. Наблюдение целесообразно у пациентов с ВМА и во многих случаях ВМТ.
• Фармакологический витреолиз. Интравитреальная инъекция окриплазмина, рекомбинантной формы человеческого плазмина, разрешает ВМТ в более чем 25% случаев и может способствовать закрытию макулярных разрывов при наличии ВМТ (эффективность составляет 40% против 10% при применении плацебо).
Результаты, как правило, уступают витрэктомии. Чем меньше площадь ВМТ и размер макулярного разрыва, тем лучше результаты. Наличие ЭРМ делает лечение окриплазмином менее эффективным.
Сообщалось о редком побочном эффекте вмешательства — диффузной дисфункции сетчатки с выраженным снижением остроты зрения, механизм данного осложнения неясен.
• Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела с отслаиванием зоны адгезии и связанной с ней ЭРМ обычно дает хорошие результаты при ВМТ. Польза витрэктомии при ламеллярных и псевдоразрывах менее очевидна, потенциальная польза вмешательства повышается при сопутствующей выраженной ЭРМ.
