Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — идиопатическое заболевание, характеризующееся локальной серозной отслойкой нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне. Развивается вследствие ликеджа жидкости из хориокапилляров через гиперпроницаемые участки РПЭ (один или несколько).
Заболевание, как правило, одностороннее, чаще поражаются мужчины белой расы молодого или среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1; женщины с ЦСХ, как правило, старше. ЦСХ проявляется в двух формах: острой (наблюдается самостоятельная резорбция в течение 3-6 мес.) и хронической.
Однонуклеотидный полиморфизм (Single Nucleotide Polymorphism, SNP) гена фактора комплемента Н в хромосоме 1 предрасполагает к хронической форме ЦСХ у представителей белой расы. Применение стероидов в любой форме, включая эндогенный синдром Кушинга, в значительной степени увеличивает риск развития ЦСХ.
Среди других факторов риска следует отметить инфицирование Helicobacter pylori, гемодиализ, артериальную гипертензию, психологический стресс, беременность и синдром апноэ во сне.
а) Клинические особенности:
• Симптомы. Одностороннее снижение зрения, размытость изображения, метаморфопсии, микропсии и легкая дисхроматопсия.
• Клинические признаки:
о Острота зрения обычно составляет 0,3-0,6, но может улучшаться при использовании небольшой плюсовой коррекции (коррекция гиперметропии, приобретенной вследствие элевации сетчатки).
о Круглая или овальная отслойка нейросенсорной сетчатки в макулярной области (рис. 1).
о Субретинальная жидкость может быть прозрачной (особенно при недавно возникшей отслойке) или мутной. На наружной поверхности сетчатки могут визуализироваться отложения материала.
о Одна или несколько зон депигментации РПЭ (часто небольших ОПЭ) разного размера могут визуализироваться под отслойкой нейросенсорной сетчатки. Небольшие участки атрофии и гиперплазии РПЭ в других участках заднего полюса могут указывать на место предыдущих поражений и обычно хорошо видны при проведении АФ (рис. 1).
о Хронизация процесса обычно сопровождается значительными атрофическими изменениями. Иногда субретинальная жидкость может перемещаться вниз под действием силы тяжести («гравитационный тракт»), что лучше всего визуализируется на АФ (рис. 1). Также заболевание может прогрессировать, приводя к развитию буллезной ЦСХ.
о Необходим осмотр диска зрительного нерва для исключения ямки ДЗН как причины нейросенсорной отслойки.
• Течение заболевания:
о Спонтанное разрешение в течение 3-6 мес. с восстановлением исходной или практически исходной остроты зрения отмечается примерно в 80% случаев. Рецидив наблюдается в 50% случаев.
о У некоторых пациентов (около 15%) наблюдается хронизация заболевания с длительностью процесса более 12 мес. Длительная отслойка приводит к постепенной дегенерации фоторецепторов и РПЭ и стойкому снижению остроты зрения. Множественные рецидивы ЦСХ могут давать аналогичную клиническую картину.
о КМО, ХНВ, разрывы РПЭ развиваются у небольшого числа пациентов.
• Буллезная ЦСХ характеризуется наличием крупной серозной отслойки нейроэпителия и РПЭ (одиночной или множественных).
NB! При острой центральной серозной хориоретинопа-тии остроту зрения можно улучшить с помощью плюсовой линзы. Спонтанное разрешение процесса обычно наступает в течение 3-4 мес.
б) Методы исследования:
• Применение сетки Амслера подтверждает наличие метаморфопсий, соответствующих отслойке нейросенсорной сетчатки.
• На ОКТ определяется оптически пустое пространство под нейросенсорной сетчаткой (отслойка нейроэпителия). Также могут визуализироваться одна или несколько небольших ОПЭ, отложения материала на задней поверхности отслоившейся сетчатки и утолщение хориоидеи (рис. 1). Дегенеративные изменения могут наблюдаться при хронизации процесса и в случае рецедивов.
• ФАГ. На ранних фазах исследования визуализируется гиперфлуоресцентное пятно (точка фильтрации), которое постепенно увеличивается в размерах («чернильное пятно») или, реже, образует вертикальный столбик («дымовая труба»), затем наблюдается диффузия красителя по всей области отслойки (рис. 2). Может визуализироваться ОПЭ, располагающаяся под ОНЭ.
Могут определяться множественные фокальные или диффузные зоны ликеджа красителя, особенно при хронических или рецидивирующих формах.
• АФ визуализирует очаговое снижение аутофлуоресценции глазного дна в местах ликеджа и старых повреждений РПЭ (см. рис. 1). Иногда можно увидеть «гравитационный тракт».
• ИАГ. На ранней фазе исследования могут быть видны расширенные или поврежденные сосуды хориоидеи в заднем полюсе и областях гиперфлуоресценции. На средней фазе исследования визуализируются зоны гиперфлуоресценции вследствие повышенной проницаемости сосудов хориоидеи. На ИАГ также обычно проявляются субклинические зоны поражения.
в) Ведение пациентов:
• Наблюдение уместно во многих случаях. Все применяемые методы лечения в определенной степени могут приводить к развитию разрыва РПЭ, которое также может происходить и спонтанно.
• Пероральный прием спиронолактона (40 мг 2 раза в день) приводит к более быстрому рассасыванию субретинальной жидкости, чем отсутствие лечения при острой ЦСХ.
• Лечение кортикостероидами следует по возможности прекратить, особенно в хронических, рецидивирующих или тяжелых случаях.
• Лазер. В нескольких исследованиях была показана эффективность подпорогового (микроимпульсного) диодного лазера в коагуляции точки фильтрации (рис. 3). По данным ОКТ этот метод приводит к значительно меньшему повреждению сетчатки, чем обычная фотокоагуляции.
Рисунок 3. Субпороговое (микроимпульсное) лазерное лечение центральной серозной хориоретинопатии: (А) до лечения; (B) после успешного лечения
• ФДТ. Режим ФДТ, применяемый при лечении ЦСХ, имеет свои отличия. Применяется 30-50% от дозы вертепорфина и 50% интенсивности света, используемых для лечения ХНВ. Лечение обычно приводит к полному разрешению процесса, в том числе и при тяжелых хронических случаях.
При применении данного режима достоверно ниже уровень возникновения хориоидальной ишемии, чем при использовании режимов высокой интенсивности.
• Применение ингибиторов ангиогенеза продемонстировало некоторые перспективы и может применяться совместно с ФДТ.
• Другие средства. Есть единичные сообщения об эффективном клиническом применении различных препаратов, включая аспирин, бета-блокаторы, мифепристон и эплеренон, но оценка полученных результатов на настоящий момент ограничена.
NB! У пациентов с хронической или рецидивирующей ЦСХ следует по возможности прекратить применение всех форм кортикостероидов.
