Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) представляет собой прозрачную бессосудистую фибрознуюую структуру, которая развивается на поверхности сетчатки или над ней.
Пролиферация клеточного компонента и сокращение мембраны приводят к зрительным жалобам, в первую очередь из-за образования складок сетчатки, сжатия и локальной элевации нейроэпителия с формированием или без формирования псевдокист и КМО.
• Идиопатическая ЭРМ:
о Формируется при отсутствии видимой причины и рассматривается как относительно распространенное проявление процесса старения. Распространенность ранней стадии ЭРМ (целлофановая макула) составляет приблизительно 6,5%, а развитой стадии (преретинальный макулярный фиброз) — 2,6%.
о Остаточная ткань стекловидного тела фиксируется на поверхности сетчатки после отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) примерно в 50% случаев и может приводить к последующей пролиферации.
Преобладающим клеточным компонентом являются глиальные клетки, вероятно, происходящие из популяции клеток ЗГМ — ламиноцитов. Развитие ЭРМ может произойти на любой стадии задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). В настоящее время считается, что процесс развития ЗОСТ длительный и часто растягивается на годы.
о Около 10% ЭРМ являются двусторонними.
о Идиопатические ЭРМ обычно протекают легче, чем вторичные.
• Вторичная ЭРМ:
о Возникают после операции по поводу отслойки сетчатки (наиболее частая причина вторичной ЭРМ), разрыва сетчатки, панретинальной лазеркоагуляции, криокоагуляции сетчатки, при сосудистых заболеваниях сетчатки, воспалении и травме.
о Бинокулярность процесса зависит от того, были ли оба глаза подвержены воздействию причинных факторов.
о Клеточный состав мембран более разнообразный, присутствуют пигментные клетки, которые, считается, поступают из РПЭ.
а) Диагностика:
• Симптомы. Снижение зрения, размытость изображения, метаморфопсии. Легкие случаи часто протекают бессимптомно.
• Клинические признаки:
о Острота зрения вариабельная, зависит от степени тяжести процесса.
о Иррегулярный полупрозрачный блеск (целлофановая макулопатия) присутствует на ранних стадиях ЭРМ и лучше всего обнаруживается при офтальмоскопии в зеленом (бескрасном) свете (рис. А).
о По мере утолщения и сокращения мембраны она становится более заметной, визуализируются неглубокие макулярные складки (макулярные морщинки) и легкое искривление кровеносных сосудов (рис. B).
о На развернутой стадии ЭРМ офтальмоскопически визуализируется выраженное искажение хода кровеносных сосудов, заметные ретинальные складки и борозды, которые могут нарушать визуализацию нижележащих структур (рис. C).
о Также могут наблюдаться макулярный псевдоразрыв, КМО, ретинальные телеангиэктазии, небольшие геморрагии (рис. D).
• Тестирование с сеткой Амслера обычно позволяет выявить искажения.
• На ОКТ визуализируются поверхностный гиперрефлективный слой и увеличение толщины сетчатки (рис. E, F). Нарушение соединения внутреннего и внешнего сегментов фоторецепторов может быть связано с ухудшением визуального прогноза после операции. ОКТ также полезна для исключения значительной витреомакулярной тракции (см. ниже).
• В рутинной клинической практике для диагностики ЭРМ ОКТ вытеснила ФАГ. При проведении ФАГ хорошо визуализируются извилистый ход сосудов и зоны ликеджа красителя при их наличии. Исследование также может быть полезно в плане изучения причины ЭРМ, например предшествующей ретинальной венозной окклюзии.
б) Лечение:
• При ранних стадиях ЭРМ, когда мембрана негрубая и отсутствует прогрессирование процесса, показано наблюдение. Иногда происходит спонтанное разрешение процесса, связанное с отделением ЭРМ от подлежащей сетчатки вследствие завершения ранее незавершенной ЗОСТ.
КМО или тракционная отслойка сетчатки могут потребовать довольно быстрого хирургического вмешательства с целью минимизации вторичных дегенеративных изменений.
• Хирургическое удаление мембраны с помощью витрэктомии обычно уменьшает или устраняет искажения (основное преимущество). Острота зрения улучшается на 2 строки и выше примерно в 75% случаев, остается без изменений в четверти случаев, в 2% ухудшается.
Возможные хирургические осложнения — те же, что и при витрэктомии. Удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в сочетании с пилингом ЭРМ может быть полезным в ряде случаев, но все-таки считается спорной тактикой. Улучшение зрения обычно наступает в течение нескольких месяцев после операции. Рецидивы редки.
