Спондилоартропатии представляют собой группу заболеваний, характеризующихся наличием HLA-B27 и энтезитом как общим проявлением. Часто при изучении семейного анамнеза у одного или нескольких членов семьи выявляются такие заболевания, как анкилозирующий спондилоартрит, недифференцированная спондилоартропатия, псориатический артрит, реактивный артрит (синдром Рейтера) и спондилоартропатия с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит и болезнь Крона).
Их часто называют серонегативными спондилоартропатиями, потому что при них отсутствует ревматоидный фактор, а также имеются разные патофизиологические механизмы развития. Американское общество по увеиту недавно одобрило использование биологических блокаторов, таких как инфликсимаб, для системной иммуносупрессивной терапии как препаратов второй линии, применяющихся при хроническом увеите, угрожающем зрению.
NB! Лечение моноклональными антителами (адалимумабом/инфликсимабом) улучшает прогноз у пациентов с хроническим увеитом, угрожающим зрению.
а) Анкилозирующий спондилоартрит. Анкилозирующий спондилоартрит (АС) характеризуется воспалением, кальцификацией и окостенением связок и капсул суставов с последующим костным анкилозом осевого скелета. Чаще поражает мужчин, 90% которых имеет положительный HLA-B27.
1. Общие проявления:
• Заболевание начинается незаметно в третьем-четвертом десятилетии с появления боли и скованности в нижней части спины или ягодицах.
• Спондилоартрит приводит к прогрессирующему ограничению движений позвоночника, который в итоге фиксируется в согнутом положении (рис. 1). Могут возникнуть сужение позвоночного канала и переломы.
• Энтезит клинически проявляется воспалением и болью в местах прикрепления связок к кости.
• Осложнения со стороны сердца встречаются редко.
• На рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений на ранних стадиях выявляется остеопороз суставов, с последующим развитием склероза и костной облитерация сустава (рис. 1). Кальцификация связок позвоночника приводит к образованию «бамбукового позвоночника». Рентгенологические изменения часто предшествуют клиническим симптомам.
Рисунок 1. Анкилозирующий спондилоартрит: (А) фиксированная деформация позвоночника при сгибании; (B) склероз и облитерация костей крестцово-подвздошных суставов
2. Глазные проявления:
• Сегодня считается, что ОПУ наиболее часто связан АС и встречается примерно у 25% пациентов. Примерно у 25% мужчин с ОПУ будет анкилозирующий спондиартрит. Обычно в процесс вовлекаются оба глаза, но в разное время. Одновременное поражение обоих глаз встречается редко. Как правило, отсутствует корреляция между тяжестью и активностью воспаления глаз и суставов.
У некоторых пациентов встречается хроническая форма. HLA-B27-позитивные больные АС, как правило, имеют более тяжелое течение заболевания, включая более раннее начало и большую интенсивность воспаления с высокой частотой осложнений.
• Другие проявления включают склерит, эписклерит, кератит и механический птоз.
б) Реактивный артрит. Реактивный артрит (РеА), также известный как синдром Рейтера, характеризуется триадой симптомов: неспецифическим уретритом, конъюнктивитом и артритом.
Около 75% пациентов имеют положительный результат при исследовании на HLA-B27. Целый ряд инфекционных агентов может вызвать синдром, который развивается у 1-3% мужчин после неспецифического уретрита и примерно у 4% лиц после кишечных инфекций, вызванных рядом микроорганизмов, включая Shigella, Salmonella и Campylobacter.
Респираторная инфекция, вызванная Chlamydiae pneumoniae, и другие инфекции могут также предшествовать РеА.
NB! У пациентов с увеитом, вторичным по отношению к различным спондилоартропатиям, часто выявляется HLA-B27.
1. Общие проявления:
• Описание. Заболевание начинается остро с недомогания, лихорадки и дизурии через 1-4 нед. после перенесенной инфекции у пациентов от 20-до 40-летнего возраста. Развивается артрит, которому может предшествовать конъюнктивит. Имеются и другие проявления синдрома Рейтера, не входящие в триаду основных симптомов.
• Периферический олигоартрит бывает острым, асимметричным и мигрирующим. Как правило, поражаются от 2 до 4 суставов — чаще всего коленные, голеностопные и суставы пальцев ног.
• Спондилоартрит обнаруживается примерно у 50% пациентов. Проявляется болями в пояснице, которые иногда становятся хроническими.
• Энтезит выражается подошвенным фасциитом, тендовагинитом ахиллова сухожилия, бурситом и периоститом пяточной кости. Реактивное воспаление последней может привести к пяточной шпоре.
• Поражения слизистой оболочки включают безболезненные язвы в ротовой полости, цирцинарный баланит и бленнорагическую кератодермию — поражения кожи, напоминающие псориаз, с вовлечением ладоней и подошв стоп (рис. 2).
Рисунок 2. Бленнорагическая кератодермия при реактивном артрите (синдроме Рейтера)
• При поражении мочеполовой системы обнаруживается цервицит, простатит и эпидидимит.
• Аортит встречается в 1-2% случаев.
2. Глазные проявления. Глаз поражается в 50% случаев при наличии урогенитальной инфекции, провоцирующей воспаление, и в 75% — при кишечной форме РеА.
• Характерен конъюнктивит, который в классических случаях развивается после уретрита, но перед артритом. Воспаление конъюнктивы обычно двустороннее, легкое, с наличием слизисто-гнойного отделяемого, папиллярной и/или фолликулярной реакцией. Оно спонтанно разрешается в течение 7-10 дней, лечение не требуется. У некоторых пациентов развиваются периферические инфильтраты в роговице.
• ОПУ встречается в 20% случаев.
• Иногда отмечается эписклерит.
в) Псориатический артрит. У 40% пациентов с псориазом развивается артрит. Он чаще обнаруживается у белых, чем в других расовых группах, одинаково встречается у лиц обоего пола. Более чем у 40% пациентов имелся семейный анамнез заболевания, было выявлено большое количество генетических маркеров.
1. Общие проявления:
• Псориатический артрит обычно появляется в среднем возрасте — позднее, чем изменения кожи.
• Кожа. Существует несколько типов псориаза. Бляшечный тип, наиболее распространенная форма, характеризуется наличием хорошо очерченных приподнятых серебристых воспаленных бляшек на коже головы, туловище, руках и ногах (рис. 3). При этом типе имеются обширные эксфолиативные изменения кожи с сопутствующим воспалением и пустулезным псориазом, проявляющимся неинфецированными пустулами, расположенными либо локально, либо генерализованно.
• Изменения ногтей (дистрофия) включают их точечную коррозию, поперечные борозды и онихолизис (рис. 3).
• Артрит обычно асимметричный и поражает дистальные межфаланговые суставы («пальцы-сосиски»). У некоторых пациентов развивается энтезит.
2. Глазные проявления. ОПУ встречается примерно в 7% случаев. Конъюнктивит, краевые инфильтраты роговицы и вторичный синдром Съегрена обнаруживаются редко.
