Саркоидоз представляет собой хроническое заболевание неизвестной этиологии, при котором формируются неказеозные гранулематозные воспалительные фокусы. Могут поражаться любые системы и органы, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются легкие и лимфатические узлы. Заболевание чаще (10:1) обнаруживается в этнических группах, имеющих темный цвет кожи и проживающих в более холодном климате.
Саркоидоз является одним из наиболее часто встречающихся системных заболеваний, ассоциирующихся с увеитом.
а) Общие проявления:
• Описание. Заболевание имеет респираторные (кашель, одышка при физической нагрузке) и общие симптомы (лихорадка, артралгия), которые развиваются примерно у 50% пациентов. Синдром Лёфгрена — это саркоидоз, имеющий острое течение и хороший прогноз. Он характеризуется следующей триадой: узловатая эритема, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, обнаруживаемая на рентгенограмме грудной клетки, полиартралгия, которая обычно отмечается у женщин (рис. 1).
У незначительного количества больных заболевание протекает бессимптомно, изменения обнаруживаются случайно при рентгенографии органов грудной клетки. В основе диагноза лежит наличие внелегочного воспаления — увеита.
• Поражение легких варьирует от умеренной паренхиматозной инфильтрации до тяжелого легочного фиброза.
• Кожные поражения обнаруживаются примерно у 25% больных. Они включают узловатую эритему (болезненные эритематозные бляшки, типичная локализация — голени), lupus pernio (ознобленная волчанка — затвердевшие лиловые участки кожи, расположенные на открытых частях тела, таких как нос, щеки, пальцы и уши) и гранулематозные папулы или пятна (рис. 1).
• Поражение нервной системы встречается редко. Возможен менингит и парезы черепно-мозговых нервов. Вовлечение гипофиза может привести к гормональным нарушениям.
• Поражение сердца отмечается нечасто (до 5% случаев). Опасно из-за возможного развития аритмии и внезапной смерти.
• Лимфаденопатия. Увеличение поверхностных лимфатических узлов часто является первым клиническим признаком заболевания.
б) Глазные проявления. Внутриглазное воспаление развивается у 25-70% пациентов с саркоидозом (зависит от этнической принадлежности). Чаще всего встречается передний гранулематозный увеит. При отсутствии необходимого лечения воспалительный процесс может закончиться слепотой. ОПУ характерен для больных с саркоидозом, имеющим острое течение.
ХПУ, обычно гранулематозный, встречается преимущественно у пациентов старшей возрастной группы с хроническими заболеваниями легких. На Международном семинаре по глазному саркоидозу (International Workshop on Ocular Sarcoidosis, IWOS) в 2009 г. были выделены семь основных признаков для постановки диагноза интраокулярного саркоидоза.
• РП по типу «бараньего жира» и/или небольшие гранулематозные преципитаты, и/или узелки на радужке (Кеппе и/или Бусакка) (рис. 2).
Рисунок 2. Глазной саркоидоз: (А) очень большие гранулематозные преципитаты роговицы по типу «бараньего жира»; (B) большие узелки на радужке; (C) узелковые образования в трабекулярной сети; (D) «снежки»
• Узелки трабекулярной сети и/или периферические передние синехии (рис. 2).
• Множественные периферические хориоретинальные поражения (активные и/или атрофические). Хориоидальные очаги встречаются нечасто и имеют различный вид: множественные небольшие желтоватые инфильтраты, преимущественно локализующиеся в нижних отделах, реже множественные большие сливные инфильтраты (рис. 3).
Рисунок 3. Поражение сосудистой оболочки и сетчатки при саркоидозе: (А) хориоидальная гранулема; (B) множественные гранулемы; (C) сливные хориоидальные инфильтраты; (D) множественные мелкие ретинальные гранулемы
Мультифокальный хориоидит сопровождается плохим зрительным прогнозом даже после разрешения острой фазы воспаления, что обусловлено развитием вторичной хориоидальной неоваскуляризации, связанной с рубцовыми изменениями макулы или перипапиллярной области.
Ретинальные гранулемы представляют собой дискретные желто-белые очаги небольшого размера (рис. 3)
• Нодулярный и/или сегментарный перифлебит (± «стекающий воск по свече»), и/или ретинальные макроаневризмы в глазу с воспалением. При перифлебите по ходу вен визуализируются желтоватые или бело-серые перивенозные муфты. К перивенозным экссудатам применяют понятие «стекающий воск по свече» за характерный вид. Находка типична для тяжелого саркоидозного перифлебита (рис. 4). Окклюзивный перифлебит встречается нечасто (рис. 4).
Рисунок 4. Перифлебит при саркоидозе: (А) «стекающий воск по свече»; (B) окклюзивный перифлебит и отек диска зрительного нерва
Также возможно развитие периферической хориоидальной неоваскуляризации при наличии неперфузируемых капилляров в пораженной области сетчатки. У темнокожих пациентов эту симптоматику можно ошибочно принять за проявления серповидноклеточной ретинопатии.
• Узел (узелки) диска зрительного нерва/гранулема(ы) и/или солитарный хориоидальный узел. Солитарные хориоидальные узлы встречаются реже, чем множественные очаги при саркоидозе. Фокальные гранулемы зрительного нерва обычно не приводят к снижению остроты зрения. Персистирующий отек диска зрительного нерва нередко обнаруживается у пациентов с вовлечением в процесс сетчатки или стекловидного тела.
Также возможно развитие отека диска зрительного нерва у пациентов с поражением ЦНС при отсутствии каких-либо других глазных изменений (рис. 5).
Рисунок 5. Персистирующий отек диска зрительного нерва с перифлебитом и макулярным отеком
• Другие глазные проявления включают узелки конъюнктивы, напоминающие таковые при фолликулярном конъюнктивите, инфильтрацию слезной железы, сухой глаз, узелки век, а также поражения орбиты и склеры (рис. 6). Осложнения такие же, как и при идиопатическом увеите.
Рисунок 6. (А) Увеличение слезной железы при саркоидозе; (B) гранулемы нижнего века
Они включают в себя катаракту, глаукому, задние и периферические передние синехии, лентовидную кератопатию, витреальные геморрагии, макулопатию (кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана, хориоидальная неоваскуляризация), отслойку сетчатки и фтизис глазного яблока.
в) Обследование. В дополнение к полученным гистопатологическим данным IWOS пришел к заключению, что следующие пять обследований представляют значительную ценность для диагностики глазной формы саркоидоза у пациентов с увеитом.
• Отрицательная внутрикожная проба туберкулином у БЦЖ-вакцинированного больного или у пациента, ранее имевшего положительную туберкулиновую внутрикожную пробу. Внутрикожная проба с туберкулином у большинства пациентов, имеющих саркоидоз, будет отрицательной. При резко положительной реакции на введение одной единицы туберкулина диагноз саркоидоза становится маловероятным.
• Повышенный уровень АПФ в сыворотке и/или повышенный уровень лизоцима, как в диагностике ОПУ.
• Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия (ДВЛ) при рентгенографии органов грудной клетки. Патологические изменения в грудной клетке обнаруживаются в 90%.
• Патологические показатели ферментов печени.
• Компьютерная томография органов грудной клетки у пациентов с отрицательным результатом рентгенографии грудной клетки. КТ-сканирование с высоким разрешением имеет значительно большую ценность, чем изображения со стандартным разрешением.
Другие доступные исследования описаны ниже.
• Фибробронхоскопия с биопсией. Гистопатологическая верификация саркоидоза необходима практически в каждом случае до начала лечения. Легкое является тем органом, при исследовании которого можно выявить причину заболевания при наличии клинических признаков легочного страдания. Однако для подтверждения диагноза следует выбрать более доступное поверхностное поражение, если таковое имеется.
• Торакальная ультразвуковая эндоскопия (эндобронхиальная или эзофагеальная) с тонкоигольной аспирационной биопсией является более чувствительной методикой по сравнению с фибробронхоскопией, что было показано на большом количестве исследований.
• Забор биопсийного материала из различных мест: поверхностные лимфатические узлы, кожные изменения, конъюнктивальные узелки и слезные железы (до 75% всех увеличенных желез обусловлены саркоидозом). При поражении глаз очень полезна биопсия стекловидного тела (например, исследование соотношения CD4/CD8).
• Другие методы визуализации включают МРТ сердца и ЦНС (МРТ менее информативна для оценки состояния грудной клетки, чем компьютерная томография), ПЭТ-сканирование, иногда сканирование всего тела с использованием галлия.
• Уровни кальция и витамина D могут отличаться от нормы в зависимости от характера заболевания и уровня активности.
• Нередко встречается гиперкальциурия.
• Исследование функции легких.
• При бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) исследование промывной жидкости позволяет выявить характерные изменения. Соотношение CD4/CD8 Т-клеток является ключевым показателем.
• Индуцированный анализ мокроты в достаточной степени коррелирует с БАЛ и является неинвазивным методом.
• IWOS выделил четыре диагностических уровня для определения глазного саркоидоза.
о Определенный глазной саркоидоз — диагноз, подтвержденный биопсией, при наличии увеита.
о Предположительный глазной саркоидоз — биопсия не проводилась, но рентгенография грудной клетки показывает двустороннюю лимфаденопатию, сочетающуюся с увеитом.
о Вероятный глазной саркоидоз — биопсия не проводилась, отсутствует лимфаденопатия на рентгенограмме грудной клетки, но имеются > 3/7 внутриглазных признаков и > 2/5 положительных лабораторных тестов.
о Возможный глазной саркоидоз — биопсия легкого на саркоидоз отрицательная, но имеется > 4/7 специфических признаков и > 2/5 положительных лабораторных тестов.
Крайне важно исключить другие причины увеита путем соответствующей оценки симптомов и обследования.
г) Лечение. Кортикостероиды традиционно являются основным методом лечения глазного и системного саркоидоза, но часто используются и иммунодепрессанты, особенно в качестве средств, позволяющих уменьшить прием стероидов, и при рефрактерном течении заболевания. Лечение следует начинать агрессивно, чтобы предотвратить осложнения, угрожающие зрению.
• Лечение переднего и ИУ проводится поэтапно, как и при идиопатическом воспалении.
• Задний увеит обычно требует назначения системных стероидов и иногда иммуносупрессивных препаратов, таких как метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и ингибиторы ФНО (например, адалимумаб).
• При периферической неоваскуляризации сетчатки возможно применение фотокоагуляции в зонах ишемии, выявленных при ФАГ.
• Кистозный макулярный отек может подвергаться обратному развитию при применении местно НПВП.
• Катаракта и глаукома могут потребовать лечения. Операцию по поводу катаракты желательно проводить не ранее чем через 3 мес. после купирования воспалительного процесса.
